膝关节疼痛原因分析

膝关节疼痛原因分析

膝关节疼痛在慢性疼痛的诊治临床工作中极为常见，无论是机械性压迫致痛的骨科理论或无菌性炎症致痛的软组织损害理论都应对其疼痛来源有清楚的认识才能确立有效的治疗手段。下面就膝关节疼痛因从无菌性炎症致痛的软组织损害理论方面作一简要分析，希望对于慢性疼痛诊治专业医师有所帮助。首先复习一下膝关节稳定结构的软组织：膝关节前侧：股四头肌强大，有四个头，分别为股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。股直肌起自髂前下棘及髋臼上缘；股中间肌位于股直肌深面，起自股骨体前面；股内侧肌和股外侧肌分别起自股骨嵴（粗线）的内、外侧唇，由后向前分别包于股骨的内、外侧，形成股部内、外侧的肌性膨隆。四肌向下集成一强大肌腱，包绕髌骨，并由髌骨向下止于胫骨粗隆，叫做髌韧带。股四头肌的作用为伸小腿，股直肌还有屈大腿的作用；股四头肌在膝关节稳定性中具有十分重要的地位，其由股神经支配。髌下脂肪垫：髌下脂肪垫充填于髌骨、股骨髁下部、胫骨髁前上缘及髌韧带之间,位于髌韧带深面和髌骨的下方及外侧面，其与髌韧带的后面结合疏松，与髌骨下缘紧密连结。髌下滑膜包绕髌下脂肪垫突入髁间窝，其两旁滑膜皱迭入关节腔成翼状皱襞，在髌下脂肪垫尖端两侧皱襞相合成髌下滑膜皱襞。慢性损伤以及脂肪垫夹挤和撞击引起脂肪垫的炎症和增生。有文献报告动物模型中可观察到脂肪垫内小血管扩张、血管内充血、及小片状出血；脂肪间质水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润，脂肪垫表面滑膜增生及滑膜绒毛状增生。而在炎症的发生、发展和疼痛的形成过程中，炎症因子（如ＩＬ1、ＩＬ6和ＴＮＦ）以及神经肽（如Ｐ物质等）发挥了重要的作用。由于髌下脂肪下脂肪垫属应力性脂肪并随膝关节的伸曲位置发生改变，同时髌股关节囊与胫股关节囊相通，髌骨周围软组织神经支配主要来源于伸膝肌支关节支和隐神经上支，髌腱和其深部脂肪垫、交叉韧带神经、胫骨结节等神经支配主要来源于隐神经关节支、腓总神经关节支。髌后上棘内上缘区域损害腰骶丛中上述神经支受刺激时，传入纤维远端末梢逆向传导释放的神经源性无菌性炎症可继发髌下脂肪垫损害，所以髌下脂肪垫损害也是膝关节深在性疼痛与膝关节后腘窝区域、小腿胫前区域疼痛的直接原因。膝关节后侧：腘肌位于腘窝，在腘肌滑液囊和关节后纤维束之间。此肌有3个起点,一束起于股骨外侧髁，最为坚固；一束起于腓骨小头；另一束起于外侧半月板。肌肉由外上方向内下方呈扁平状斜行排列，止于胫骨上段的后面靠内侧。腘肌的主要功能为屈膝关节，内旋胫骨，外旋股骨且防止股骨向前脱位。腘肌的背侧有胫神经走行，胫神经支配膝关节的神经分支通过腘肌周围进入膝关节，所以当膝关节内滑膜或髌下脂肪垫出现软组织损害无菌性炎症刺激时，可表现出腘肌附着区域的主诉疼痛症状。而在髌下脂肪垫行滑动按压后，腘肌局部的主诉症状也明显减轻。膝关节外侧与大腿外侧：阔筋膜张肌位于大腿前外侧阔筋膜内，起自髂前上棘，向下移行于髂胫束，止于胫骨外侧髁，此肌收缩使阔筋膜紧张并屈大腿；受臀上神经支配。而臀上神经来源于腰骶丛发出的坐骨神经近端分支，同时也支配臀中肌与臀小肌，所以腰骶区域软组织损害刺激腰骶丛时出现支配、臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌至到髂胫束的膝关节外侧区域疼痛症状。股二头肌（bicepsfemories）在股后部的外侧份，有长、短二头。长头起自坐骨结节后上外侧面，短头起自股骨粗线外侧唇，两头汇合后，止于腓骨头。受坐骨神经支配。坐骨神经内侧发出肌支支配股二头肌长头、半腱肌与半膜肌；而股二头肌短头则由腓总神经支配。临床中发现：膝关节后上外侧区域股二头进入腘窝转折点区域的疼痛来源于股二头肌坐骨结节后外侧附着处损害所致。膝关节内侧：半腱肌起自坐骨结节后上方外侧面，止于胫骨粗隆内下方及小腿筋膜，其作用为伸髋、屈膝并微内旋，由坐骨神经支配。半膜肌起自坐骨结节后上方外侧面，止于胫骨髁内侧面，作用为伸髋屈膝并微内旋，由坐骨神经支配。缝匠肌（sartorius）为人体最长的扁带状肌，起自髂前上棘，斜向下内，绕过股骨内侧髁的后方，止于胫骨上端内侧面。该肌收缩时可屈小腿，并使已屈的小腿内旋，还可协助髂腰肌及股直肌屈大腿；股神经支配。所以膝关节内侧区域的疼痛与半腱肌、半膜肌、缝匠肌损害有相关性。股内收肌群：内收肌群，共有五块。可分浅深两层。浅层由内侧向外侧依次是股薄肌、长收肌和耻骨肌，深层由上向下的排列顺序是短收肌和大收肌。本群肌肉均起于闭孔周缘骨面，大收肌后部纤维起于坐骨结节。肌纤维行向外下，各肌的止点各异。耻骨肌pectineus止于小转子下方骨面；长收肌adductorlong止于股骨粗线中份；股薄肌gracilis止于胫骨内侧面上部；短收肌adductorbrevis止于股骨粗线上份；大收肌adductormagnus除以腱膜止于股骨粗线全长外，还以圆腱止于股骨的内收肌结节。肌腱与腱膜间形成收肌腱裂孔，是收肌管的下口，有股血管通向腘窝。内侧群肌的作用是内收和外旋大腿。耻骨肌、长收肌和短收肌还协助屈大腿；股薄肌协助屈小腿并使小腿内旋。它们均受闭孔神经支配，耻骨肌还受股神经支配，大收肌起于坐骨结节的部分，受坐骨神经支配。从解剖上看虽然只有收肌裂孔才有内收肌群直接附着，但从临床中不难发现：膝关节内侧区域的疼痛，特别是收肌裂孔的股骨内上髁有局部触压痛者，其压痛完全来源于股内收肌损害。因为运用无痛温银针消除了内收肌损害病灶后，股骨内上髁的主诉与局部触压痛皆会减轻或消失。膝关节内则区域的疼痛也与内收肌群损害直接相关。由于支配膝关节的神经可分浅、深两层，深层又可分为4组。浅层主要由皮神经和隐神经的分支组成；深层神经支配来源于支配跨关节肌肉的神经的关节支。按神经走行及分布区域，并可分为4组：髌上区组、内侧及髌下区组、外侧区组、腘区组。（1）髌上区组由支配股四头肌的神经末梢延续，分布到髌骨上缘附近的关节囊。（2）内侧及髌下区组由隐神经分支组成，分布于髌下区和膝关节前内侧的韧带、关节囊并进入关节内支配髌下脂肪垫和前交叉韧带。（3）外侧区组由腓总神经分支（外侧副韧带神经及腓浅、腓深神经关节返支），分布到关节外侧副韧带、关节囊、外侧脂肪垫。（4）腘区组由坐骨神经、胫神经、闭孔神经分支，分布于后斜韧带、后侧关节囊，并穿过它们进入关节内支配后交叉韧带。在关节外，4组神经分布虽有交叉重叠，但各组神经穿过关节囊、韧带，分布于关节内滑膜，通过滑膜的覆盖与延伸，形成关节内广泛的躯体神经和自主神经网络。所以支配膝关节区域神经近端或相邻节段软组织损害严重时，打开相邻脊髓节段无功效连接使之成为有功效连接，并于远端传入纤维末梢逆向传导释放神经源性无菌性炎症时，皆可出现膝关节的疼痛症状。综述：根据膝关节局部的神经支配分布情况可知,膝关节属多神经支配的关节,所以膝关节的疼痛可源于所支配的神经受刺激引起。同时由于人类膝关节功特点决定了膝关节同外软组织（特别是膝关节的髌下脂肪垫）易发生原发性软组织损害。频繁伸屈活动的膝关节可致髌下脂肪垫承担过载的挤压应力而出现软组织损害。根据软组织内存在着严重无菌性炎症时可打通脊髓节段无功效连接并激活相应背根节除在背根节局部区域释放神经源性无菌性炎症外，同时也沿着着传入纤维远端末梢释放的神经生理与病理学特点可知：膝骶部、腰臀部或大腿根部的原发性严重软组织损害时，所释放的神经源性无菌性炎症可在膝关节区域的神经末梢释放而产生膝关节的疼痛症状；更严重者也可同时出现膝关节以下区域的胫前、腘窝区域、小腿后侧与后外侧区域的疼痛。所以有膝关节疼痛的病人，除了重点检查膝关节局部的软组织是否存在着损害性病变外，同时也应重识膝关节所支配的脊神经近端或相邻节段脊神经支配的近、远端是否存在着严重的软组织损害。只有彻底消除了膝关节支配的神经受刺激的根源才有希望彻底消除膝关节的残余疼痛症状。膝关节疼痛简便治疗法穴位：梁丘、血海体位：仰卧位，患膝尽量伸直操作：取针2.5~3寸，梁丘、血海分别向髌骨外侧缘、内侧缘透刺，配合电针治疗仪疏密波30~40分钟。此法治疗膝关节疼痛，法简效宏，不可小视，欢迎证!

针刀治疗颈肩腰臀膝图解

中医讲究辨证论治，分清证候证型，因证施治；西医注重辨症论治，诊断明确，对症下药；针刀治疗最强调辨位论治，明确病灶，刀至病所。为什么？当今医学对很多损伤性疾病的诊断其实是很模糊的,比如：腰肌劳损、腰椎间盘突出症、颈椎病等等，从病名上看，我们根本就无法知道损伤的具体组织部位。对于一个针刀大夫来说，仅仅明确病名的诊断是远远不够的，更重要的是必须明确损伤的部位，并精确到具体的组织和层次（肌肉、韧带、筋膜、骨面等），然后有的放矢的施以针刀治疗，病痛才能迎刃而解。也就是说病损部位和层次的诊断正确与否，是针刀疗效的关键。那么，如何诊断病损部位，确定针刀治疗层次，笔者在此谈谈自己的一些临床心得。 　　一、辨清病损部位 　　病损部位有两个方面的含义，一个是平面的部位，一个是立体的层次。 　　（一）平面的部位 　　1、病人主诉：很多情况下病人自我感觉的疼痛区域即是病损部位。 　　2、医者通过手指的按压、触摸来确定。即要在病人自觉痛区检查，更要考虑有可能引起该区域病痛的其他部位组织的病变（例如支配该区域神经的根、干的出口、穿行部位，该区域肌肉、筋膜的起点等），尤其在主诉痛区找不到明显阳性反应点以及该部位无明显功能障碍时，更要考虑这种情况。如：患者肩部疼痛，要区分是局部的还是颈性的，或者二者兼而有之；下腰部的疼痛，要考虑上腰部脊神经后支的卡压；膝关节的疼痛，要排除臀髋以及上腰部的病变等等。 　　（二）立体的层次 　　针刀治疗与针刺治疗的区别在于，针刀是一种立体的、三维的治疗，强调的是刀口所到的位置，只有刀至病所，切割松解病变组织，才能取得疗效。所以，以正确的检查方法来确定病灶的部位、范围、层次显得尤为重要。 　　检查方法：首先以五指指腹泛泛的按摩、拿捏病变区域，此时，病人的疼痛感觉以及条索、硬结便可粗略的从指下感觉出来，然后以指尖仔细按压、弹拨这些部位，寻找精确的痛点，并感受指下硬结、条索的大小、方向、层次（请大家注意这个拨，不要只压不拨，这一拨，你就能拨出很多东西，包括疼痛的轻重、条索的大小、层次、方向，而且，你能省掉很多力气）。一般来说，筋膜、肌肉的硬结条索很易摸到，触痛明显；而关节骨面的硬结条索需用力按压、弹拨才能触及，且压痛深在，酸胀感明显。 　　二、精确针刀治疗层次 　　针刀治疗层次也有两个方面的含义。第一就是通过上述检查，我们来确定病变的层次，第二就是在治疗过程中去感觉，更进一步的精确治疗层次。这种感觉分为病人的针感和医者的手感。医者刀下出现韧硬的阻力感，而病人有酸、胀、木的感觉，说明针刀已到达病变层次，可以施行针刀手法；如果病人出现疼痛、麻电感，说明针刀碰到了血管、神经，应立即移开刀锋。临床上我们把治疗的层次人为的分为三层，即浅层皮下筋膜层，中层肌肉层，深层骨面。治疗的一般规律是：进针后先找到骨面，再依次至肌肉、皮下筋膜层，无论在哪个层次都应用心的去感受刀刃下的感觉，有阻力感，病人有酸胀感，便是硬结粘连处，硬结多的层次应多松解，硬结少的层次宜少松或不松。 　　三、颈肩腰臀膝常见病损部位及针刀入路层次 　　（一）颈椎 　　1、上下项线之间 　　

我们把上下项线之间由内向外分为三等份（见图－１），中内1/3交界处有枕大神经穿出（相当于枕外隆突旁开2.5cm左右），中外1/3交界处有枕小神经穿行（相当于枕外隆突旁开5cm左右），乳突部有耳大神经穿行，这三条神经卡压常可引起额、颞、枕部的疼痛，故这三个部位是我们治疗头痛的常用治疗点。刀口线与人体纵轴平行，垂直于颅骨面方向刺入，达骨面后稍提起纵行切摆，注意不横切。 　　随着颈椎病发病率的不断上升,对颈椎病的认识逐步深入，我们发现临床上很多慢性、顽固性头痛，包括偏头痛、神经血管性头痛等等，都与颈椎病有关，颈椎X线检查都有不同程度的病理改变，在颈椎的上下项线和关节突、横突都有明显的压痛、条索，针对这些病位治疗，往往能取得立杆见影的效果。 　　2、颈后部：由内向外分为六条纵线（见图－１）。 　　1）项韧带线：即后正中线，松解项韧带，层次不一定到骨面，但横切效果好。 　　2）：项韧带旁线：即后正中线旁开1.5~2.0cm，刀口线与人体纵轴平行垂直于皮肤刺入，不一定到骨面，纵横切摆，松解项后部的肌肉、筋膜。 　　3）关节突线：后正中线旁开3~4cm，颈部肌肉最薄弱处，刀口线与人体纵轴平行，与骨面呈45°角斜刺直达关节突骨面，纵横切摆，松解关节囊、肌肉、筋膜，并可滑向关节突的外侧缘松解。 　　4）关节突外侧缘线：后正中线旁开4~6cm，斜向内侧进针，松解关节突的外侧缘。 　　5）横突后结节线：在环状软骨水平，胸锁乳突肌后缘可扪及C6横突后结节，从乳突至C6横突做一连线，在此连线上，从乳突尖下一一往下扪,可摸到各颈椎的横突后结节。侧位直刺进针。 　　6）横突前结节线：在胸锁乳突肌前缘，侧位或仰位直刺进针。 　　注意：横突前、后结节均应逐一摸清定准，进皮后摸索摆动进针达横突

（二）肩部（见图－２） 　　

1、肩峰下滑囊：进针后先松解三角肌及冈上肌肌腱，然后刀口线呈水平位沿肩峰与肱骨头之间的间隙直刺达肩峰下滑囊松解。 　　2、喙突：针刀达喙突骨面松解肱二头肌短头肌腱，稍向外滑松解喙肩韧带。 　　3、结节间沟：直刺松解肱二头肌长头肌腱。 　　4、肱骨大结节：松解冈上肌、冈下肌、小圆肌的止点。 　　5、三角肌下滑囊：直刺达骨面稍提起，先松解三角肌下滑囊，再提至浅层松解三角肌肌腹。 　　6、肱骨上段前外侧：松解三角肌的内侧缘、肱二头肌长头肌腱。先在肌层松解，可探至骨面铲剥，分离肌组织与骨面的粘连。 　　7、肩胛内上角及肩胛骨脊柱缘上段：松解肩胛提肌。针刀至骨面后铲剥、切摆。 　　8、肩胛骨冈上窝：松解冈上肌。 　　9、肩胛骨冈下窝：松解冈下肌、小圆肌、大圆肌。很多情况下，病变仅在筋膜层，所以，针刀下去如果肌层很松，就只松解浅层的筋膜。 　　（三）腰椎：由内向外侧分割成五条线：棘突线、棘突旁线、关节突线、横突背线、横突尖线（见图－３）。0 　　

1、棘突线：即后正中线，有棘上韧带和棘间韧带。棘上韧带由棘突进针，达骨面，纵横铲切均可，并可探至棘突两侧松解横突棘肌。棘间韧带紧贴棘突上下缘骨面松解，千万注意深度，不可也没必要过深，因为棘间韧带很薄，粘连较少，治疗时很少有阻力感，否则容易进入椎管，刺破硬脊膜、蛛网膜，或出现脑脊液渗漏，产生颅内低压；或出现蛛网膜下腔出血，颅内压增高。甚至有可能损伤脊髓。 　　2、棘突旁线：棘突旁开0.5~1cm,松解横突棘肌(包括半棘肌、多裂肌、回旋肌，共同特点是起于下位椎体的横突，止于上位或上几位椎体的棘突）。进针后，针尖稍向内碰到棘突骨面，然后紧贴棘突外侧缘骨面向下松解，可至棘突根部。注意深度，不要离开骨面。 　　3、关节突线：棘突最高点旁开2~3cm，以指尖按压、弹拨，可触到增厚之关节囊和增生之关节突。针刀达关节突骨面后先松解关节囊，然后可探至关节突之内、外、上、下骨面，寻找硬结松解。关节突的内侧缘下去是侧隐窝，外侧缘下去是椎间孔外口，所以一定要注意深度。 　　4、横突背线：棘突旁开3~4cm。进针后先在腰背筋膜和骶棘肌层次松解，到达横突骨面后的松解方法同下面的横突尖线。 　　5、横突尖线：棘突旁开4~6cm。L3横突定位：医者一手手指摸到病人侧面的髂嵴点，另一手手指摸到与该髂嵴点对应的肋弓点，以此两点连线长度为准向内侧画一等腰三角形，其内侧角即为L3横突尖，上下横突间的距离大约2cm。针尖稍向内进针，碰到横突骨面后，滑至横突尖及外侧缘，松解腰方肌、骶棘肌及腰背筋膜的深层，再至横突上、下缘，松解横突间肌和横突间韧带。如果腰痛伴有下肢痛，CT显示椎间盘突出并有椎间孔狭窄的，还可沿横突上、下缘，紧贴骨面向内侧推进，至横突根部松解椎间孔外口（见图－４），当然椎间孔外口也可紧贴关节突外侧缘骨面向下松解，但动作幅度均宜小而慢。 　　

临床上有时单纯松解腰椎疼痛局部的关节突、横突，并不解决问题。这是因为有些腰腿痛的原因与上位腰椎脊神经后支的卡压有关。甚至有人认为脊神经后支及其分支的损伤或卡压，是引起不过膝的腰腿痛的主要原因。附：腰椎脊神经后支的解剖 　　脊神经后支于椎间孔外口发出，向后行经骨纤维孔，在下位椎体的横突根部上缘分为内侧支和外侧支 　　内侧支：行于小关节连线以内，较细，越过横突根部，经骨纤维管向下，跨越1~3个椎骨，重叠分布于关节连线以内的组织结构（肌肉、韧带、筋膜、皮肤以及小关节、椎板、棘突等）。其中L4、L5内侧支经髂嵴、骶髂关节至骶后。内侧支大部分为感觉纤维。 　　外侧支：行于小关节连线以外，较粗，向同位和下位关节发出分支，与血管伴行，二者沿横突背面向外下斜行，下降一个椎体，在竖脊肌中间束（最长肌）和外侧束（髂肋肌）间沟穿出，在髂肋肌表面下降三个椎骨，穿出腰背筋膜，继续下降。 　　外侧支大部分为运动纤维（肌支），支配竖脊肌。L1、2、3的外侧支较长，构成臀上皮神经（皮支），分布于臀部皮肤。 　　脊膜支：进入椎间孔，分布在硬脊膜、后纵韧带、血管、椎间盘纤维环等。与交感神经汇合成窦椎神经。 　　由此可见，脊神经后支尤其内外侧支在各自的行程中，都分别经过骨纤维管、孔或胸腰筋膜裂隙，由于孔道细小，周围结构坚韧，且腰部活动度大，易被拉伤；或因骨质增生、韧带钙化，使孔道变形变窄，压迫通过的血管神经，从而引起腰腿痛。此外，脊神经后支跨横突向不同节段脊椎小关节和棘突发出的分支解剖位置较恒定，也为非特异性腰痛神经定位诊断提供了解剖学基础。所以临床上腰痛患者关节突的压痛、硬结最多见。例如：患者L3横突部位的疼痛明显，我们得考虑上位的L1、L2甚至T12脊神经后支的卡压；下腰部疼痛的，我们得考虑上位L1、L2、L3脊神经后支的卡压，所以对于腰痛病人，我们不仅要检查疼痛局部的情况，还得检查上位腰椎的横突、关节突等部位。

（四）臀部 　　临床上我们发现，臀部肌肉、筋膜的损伤，是引起下肢疼痛、麻木的一个很重要的因素，无论是根性的还是干性的下肢疼痛，只要能在臀部找到明显的压痛和条索，针对性的予以针刀松解，一般都能缓解下肢症状。 　　1、判断臀部肌肉的损伤点，有如下规律： 　　下肢后面及后外侧疼痛--在臀部后内侧寻找反应点，如臀上皮神经入臀点、梨状肌上、下孔、臀中肌的中、内侧段等部位多见。 　　下肢外侧疼痛--在臀部后外侧寻找反应点，臀中肌中、外侧段、阔筋膜张肌等部位多见。 　　下肢前外侧、膝关节疼痛--在臀部前外侧寻找反应点，阔筋膜张肌、臀中肌外侧段等部位多见。 　　臀部及大腿疼痛，但不过膝关节--在臀部梨状肌以上的部位寻找反应点。 　　2、臀部主要病损部位的针刀松解 　　1）臀上皮神经入臀点： 　　定位：髂嵴中点下2~3cm的范围内，压痛明显，并可扪及条索处。 　　刀口线与臀上皮神经走行方向一致垂直皮肤刺入，不一定到骨面，达臀筋膜后刀下有韧性阻力感，纵行切割，横行推摆。 　　附：臀上皮神经解剖（见图-5） 　　

由T12~L3脊神经后外侧支的皮支组成。从起始到终止，大部分行走在软组织中，将其行走过程分为四段、六点、一管。 　　骨表段：椎间孔发出后（出孔点），沿横突背行走并被纤维束固定（横突点）。 　　肌内段：进入骶棘肌（入肌点），向下、向外走行于肌内，走出骶棘肌（出肌点）。 　　筋膜下段：走行于腰背筋膜浅层深面。 　　皮下段：走出深筋膜（出筋膜点），与筋膜下段成一钝角的转折，向下外走行，穿行于皮下浅筋膜。此段跨越髂嵴，经过由坚强的骶棘肌、腰背筋膜在髂嵴的上缘附着处所形成的骨纤维性扁圆形隧道（骨性纤维管）进入臀筋膜（入臀点）。 　　入臀后一般分为前、中、后三支，在筋膜中穿行，中支最粗大，最长者可至股后部腘窝平面之上。 　　所以，臀上皮神经行程中转折多、角度锐、穿过两层筋膜及多处骨性纤维管（出孔点、横突点、入臀点），是臀上皮神经易受损伤的重要原因。近年来。临床手术还发现，臀上皮神经在穿出臀部骨性纤维管处是薄弱处，一旦腰部损伤，臀肌强力收缩而发生局部压力增高，可使筋膜深层脂肪组织从该管向浅层疝出、嵌顿，造成管道变形、狭窄，从而压迫臀上皮神经，产生相应症状。 　　2）梨状肌上、下孔： 　　简便定位法：五指自然张开，小指定位于髂后上棘，食指定位于尾骨尖，掌根向股骨大转子尖方向移动、四指逐渐收拢至股骨大转子尖，此时，中指和无名指移动的范围，为梨状肌的体表投影，即中指线为梨状肌下缘，无名指线为梨状肌上缘，中内1/3交界处即为梨状肌上、下孔。 　　刀口线始终与神经、血管纵轴平行摸索进针，不强求到骨面，遇阻力感，且病人无下肢放电感和剧烈疼痛，即可行切摆手法，但宜少切多摆。 　　3）坐骨结节滑囊：患者腹下垫枕定位，刀口线与坐骨神经走行方向一致进针达坐骨结节骨面，行纵向铲切。 　　4）臀部其他肌肉筋膜：刀口线均与肌纤维走行方向平行进针，达骨面后稍提起，根据粘连的层次，行纵行疏割，横行推摆，然后横转刀口，切断部分肌纤维。 　　（五）膝关节 　　

1、前面（见图－７、８） 　　1）内外膝眼（髌韧带两旁）：垂直于皮肤进针斜向对侧推进，层次依次为髌骨内、外侧支持带、脂肪垫、关节囊，如果X光片显示有胫骨平台骨质增生的，还应深入到交叉韧带，纵切横切均可。 　　2）髌韧带：垂直于皮肤进针，松解髌韧带，以后的层次同内外膝眼。但在此处松解交叉韧带必须注意深度，针刀贴着胫骨平台骨面（切忌损伤软骨面），摸索进针，碰到交叉韧带时，有韧性阻力感。 　　3）髌内、外侧支持带：在髌骨的内或外侧缘，垂直于皮肤进针，松解支持带后还可调整角度，寻找缝隙，往关节腔内通透关节囊。 　　4）胫骨粗隆：针刀达骨面后，纵向铲切。 　　2、内侧（见图－７、８）： 　　1）胫侧付韧带：进针后达骨面稍提起，行纵向铲切，横行推摆。注意不要进入关节间隙损伤半月板关节面。 　　2）鹅足滑囊：位于胫骨内侧髁内下方，为缝匠肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌肌腱与胫侧付韧带之间的滑囊，进针后达骨面稍提起，刀口向上呈扇形铲切。 　　3、外侧（见图－７、８） 　　1）腓侧付韧带：同胫侧付韧带。 　　2）髂胫束：针刀达胫骨外侧髁骨面松解。 　　4、上面（见图－７） 　　髌上囊：位于髌骨底的上方及股四头肌腱的深面，一般高出髌底6~7cm，宽度可超出髌骨的内外侧缘。根据压痛和条索，定点一般选髌底正中直上或髌骨内外侧角直上2-3cm的部位。针刀达股骨骨面后稍提起，依病变粘连的层次松解股四头肌腱和滑囊，并要注意铲剥囊壁与股骨的粘连。 　　5、后面（见图－９）　　

1）腓肠肌内、外侧头肌腱：针刀达股骨内、外侧髁骨面后，行纵向铲切、横行推移，不横切。 　　2）股二头肌肌腱：针刀达腓骨小头骨面行纵切横摆，不横切。注意：松解腓肠肌外侧头肌腱和股二头肌肌腱时均应避开行于股二头肌腱内侧缘的腓总神经。 　　3）半腱肌、半膜肌、腘肌附着点：胫骨内侧及内侧髁后面，针刀达骨面后行纵向铲切、横行推移，不横切。 　　4）腘窝的关节囊及后交叉韧带：刀口线与腘动脉、胫神经走行方向一致从股骨内侧髁进针达骨面，然后紧贴内侧髁外侧缘推进，行纵切横摆，不横切

[转]膝关节疼的类型-11-:50阅读(15)转载自:妙手针刀葛长贵

膝前痛：1、骨性关节炎。2、髌骨软化症。3、髌骨外上方滑囊炎或内上方滑囊炎。4、髌下脂肪垫劳损。5、股四头肌损伤。膝后痛：1、腘绳肌损伤（止点损伤）。2、腓肠肌起点损伤。3、髌骨外上方滑囊炎。4、髌下脂肪垫劳损。5、腘窝囊肿。膝内侧痛：1、髂胫束损伤。2、内侧副韧带损伤。3、股内收肌损伤。4、腰大肌劳损。5、L3横突综合症。6、缝匠肌损伤膝外侧痛：1、髂胫束损伤。2、外侧副韧带损伤。3、股内收肌损伤。动作分析：上楼疼痛：股四头肌损伤。下楼疼痛：1、下楼膝前痛为髌下脂肪垫劳损；2、下楼膝后痛为腘绳肌损伤、髌下脂肪垫劳损。治疗：跟据解剖，我们认识到髌骨为膝关节的一块活动籽骨，功能是协调膝关节运动的，如果髌骨的活动范围被限制，则膝关节的活动也受限制，膝关节疼痛的病中绝大多数是髌骨的活动范围受限。治疗上只需将髌骨四周的卡压筋膜松解，则膝关节活动就正常。1、上楼痛松解：10点、11点、1点、2点位的筋膜。2、下楼痛松解：4点、5点、7点、8点位的筋膜。3、内侧痛松解：2点、3点、4点位的筋膜。4、外侧痛松解：8点、9点、10点位的筋膜。5、对严重增生的膝关节，在髌骨的中央也可找到2——3条横行的筋膜进行切断松解，然后根据以上所讲的软组织损伤理论治疗相关的肌肉组织。对髌骨外上方滑囊炎的治疗：水曲穴（即足临泣穴，同侧）膝痛穴（相当于手五里穴，对侧）五虎擒羊穴（包括内外膝眼、血海、梁丘、鹤顶穴）。毫针方法：先扎水曲穴、膝痛穴后叫患者缓慢地屈伸膝关节，18次左右，后扎五虎擒羊穴，留针30分钟。足跟痛：1、跟骨骨刺：起步痛，行走后缓解，劳累后疼痛加重；2、跟骨脂肪垫劳损：起步不痛，越走越痛；3、跟骨滑囊炎：起步痛，越走越重；4、跟腱炎：跟腱处压痛；5、膑下脂肪垫劳损：将手按压内外膝眼后跟骨压痛消失,放开后跟骨压痛出现；6、骨盆移位：患者俯卧，比双下肢长短，然后屈膝90度，再次比双下肢长短，原来长的脚变短了，短的脚变长了为骨盆移位；7、髋关节外旋：走路时患侧呈现外八字；8、足弓畸形：有扁平足或足弓增大；9、骶棘肌劳损；10、C6-7棘突旁软组织劳损；治疗：机理：足跟痛属运动性损伤所致，人体运动最易损伤的C6-7、腰骶区，膝关节区。根据运动损伤原理，在此三区寻找筋节点进行治疗即可，多数患者在骶棘肌附着点、C5-6棘突旁有劳损点，以及髌骨4点、5点、7点、8点位可扪及条索，用超微针刀进行切割，骨盆移位的患者在腰骶三角区上的筋节点松解，疗效立竿见影。踝关节疼痛：1、内侧疼痛：刀法是沿着内踝边缘找结节进行切割；2、外侧疼痛：刀法是沿着外踝边缘找结节进行切割；失眠机理：阳不入阴阳：生发阴（收藏）阳不入阴：1：阳气不足：补阳，老十针；2：阳明不收合：以调胃为主；3：太阴不开：以治肺为主；入阴回阳：厥阴肝经的问题，以及少阴肾精的问题。便秘：1、气虚便秘：大便不干，解大便时无力排出治法：以补气为主（上脘、中脘、气海、关元、足三里、内关）。2、热秘：大便干燥，呈颗粒状，以降火为主治法：大肠俞、承山。3、寒秘：大便先干后稀，形寒肢冷治法：扶阳为主（大椎、天枢、足三里）。3、在其他年龄段，多数为颈肩综合征4、少数为肺尖部肿瘤引起5、长期卧床肩关节废用而发作，多见老年人肩关节的三个运动轴:、前屈、后伸；2、内收、外展；3、旋前、旋后（内旋、外旋）患者需要解决的三个运动障碍：1、上举；2、搭肩；3、后伸摸背；（1）上举动作：主动肌：三角肌、冈上肌，根据软组织损伤症的原则选用冈上肌为治疗肌（即劳损肌）拮抗肌：肩胛提肌（因肩胛骨外展的角度与肩关节外展的角度比是1：3，也就是说肩关节外展90度，则肩胛骨外旋30度，其中肩胛骨内上角必然下沉牵拉肩胛提肌）总结：上举动作不能完成我们只治疗冈上肌、肩胛提肌，治疗部位为肱骨大结节、肩胛骨内上角。（2）搭肩动作：主动肌：喙肱肌、肱二头肌，这两块肌肉共用一个起点，即喙突点。拮抗肌：冈下肌、小圆肌总结：搭肩动作：主要治疗肌肉：肱二头肌、喙肱肌、冈下肌、小圆肌，根据解剖主要治疗点为喙突、肱骨大结节点（3）后伸摸背动作：主动肌：肱二头肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌，拮抗肌：肱三头肌、喙肱肌总结：后伸摸背动作，治疗肌肉为主动肌及拮抗肌的参与肌肉，根据解剖其治疗点为盂下结节、肱骨大结节点、肱骨小结节点、喙突点肩周炎共有5个治疗点：1、肩胛骨内上角点：肩胛提肌2、大结节点：冈上肌、冈下肌、小圆肌3、小结节点：大圆肌4、喙突点：肱二头肌短头、喙肱肌5、盂下结节点：肱三头肌长头肱骨外上髁处疼痛：（都有提重物疼痛的共性）分析动作：1：端重物疼痛，按肱二头肌损伤治疗2：扫地疼痛，按肱三头肌损伤治疗3：倒开水，拧毛巾疼痛，按桡侧腕伸肌损伤治疗分析疼痛部位：1：肱二头肌损伤疼痛部位位于肱骨外上髁的前下方2：肱三头肌损伤疼痛部位位于肱骨外上髁的后下方3：桡侧腕伸肌损伤疼痛的部位位于肱骨外上髁尖上心脏病：风湿性心脏病不治，先天性心脏病无效，其余心脏病均可用此方法超微针刀治疗点：1、T5-6棘突旁左侧2、C7横突尖上方筋结点，左侧3、锁骨下窝，前斜角肌的附着点，左侧4、剑突结节点乳腺增生：超微针刀治疗点；1、T3，4同侧棘突旁;2、膻中穴附近筋结点腰部疾病：腰部的运动轴：1：前屈：损伤的部位，腰骶三角区。前屈等同于坐位，可引起类似于L5，S1节段椎间盘症状2：后伸：损伤的部位：腰肋三角区3：左右旋转：损伤的部位：腰大肌，腹外斜肌。左右旋转等同于翻身动作4：左右侧弯：腰三横突损伤总结：1、腰骶三角区刀法针法相同，在区域内找结节点治疗。2、腰肋三角区刀法只在L1-2棘突旁松解，圆利针法将针尖向下平刺，针体刺结节点即可。3、腰大肌刀法只在L1-2、L5-S1棘突旁松解，圆利针针法在L4横突尖下方进针，达到阻力干感后，再向下进针2cm即可，目的是避开肾下极。4、腹外斜肌一般用圆利针在肌腹上穿过即可。5、腰三横突综合症一般用刀法在L3棘突旁同侧松解即可。腰大肌损伤：是引起腰椎间盘突出的主要肌肉临床症状：1：翻身疼痛。2：咳嗽等增加腹压的动作会引起腰腿痛。3：在急性损伤时腰部没有具体的压痛点。4：有深在的叩击痛。5：臀部歪向一侧。6：小腿的外侧麻痛。7：膝关节内侧痛。8：早晨不能久睡。9：生理曲度变直，人为垫高腰部形成生理曲度疼痛可暂时缓解。10：可引起结肠炎表现，阳痿、早泄表现。11：腹股沟疼痛。腰椎神经解剖：（类椎间盘突出症）1：L2-3突出：腹股沟疼痛，膝腱反射（+）。2：L3-4突出：大腿前侧疼痛、腰痛、膝腱反射（+）。3：L4-5突出：腰痛、大腿后侧痛、小腿前侧痛、小腿外侧疼痛、拇趾背伸试验（+）。4：L5-S1突出：腰痛、大腿、小腿后侧疼痛、跟腱反射（+）。5：腰骶三角区劳损会引起L4~5L5-S1节段脊神经后支卡压，产生类似L4~5L5-S1节段椎间盘突出症状。类似L4-5，L5-S1椎间盘卡压症状的病症：1：腰大肌损伤。2：腰骶三角区劳损。3：骶结节韧带损。4：梨状肌损伤。股骨头坏死：1：腰大肌。2：阔筋膜张肌。3：股内收肌。4：腰骶三角。5：股直肌。6：梨状肌。腹股沟疼痛的病症：1：髂腰肌损伤，包括腰大肌和髂肌。2：腹外斜肌损伤：腹外斜肌前侧肌纤维形成腹股沟韧带。3：股内收肌损伤。4：L1-2神经卡压。下肢肿胀病因：1：肾性下肢肿。2：脉管炎。3：血栓。4：腹股沟筋膜卡压。梨状肌损伤：症状：1、坐骨神经卡压症状（神经压迫）：下肢发麻2、间歇性跛行（血管压迫）：间歇性跛行诊断间歇性跛行先要患者行走，以右腿为例：向前走症状明显加重时，除治疗梨状肌还要治疗腰大肌；向后走症状加重时，除治疗梨状肌还要治疗股二头肌；向右侧走症状加重时，除治疗梨状肌还要治疗阔筋膜张肌；向左侧走症状加重时，除治疗梨状肌还要治疗股内收肌。梨状肌损伤的检查：目前教科书上的检查动作设计的不是太科学。我的检查动作：患者侧卧位，患侧在上，屈膝屈髋90度，将髂前上棘、股骨大转子作一连线，为三角形的一个底边，在臀部以此底边画一个等边三角形，其顶点部位即位梨状肌的投影部位，再按软组织损伤特点看其是否有结节压痛，如果有即诊断梨状肌损伤。膝关节损伤：