随着人工膝关节置换术技术的日趋成熟，这一技术的手术适应症有进一步扩大的趋势。而人工关节置换术后的持续疼痛，需要引起重视和妥善处理。今天，我们就来分析一下人工膝关节置换术后疼痛原因以及相应的处理策略。
01如何评估术后持续疼痛原因通过详细的病史分析、体格检查、实验室检查和影像学分析来充分评估。
病史采集：重点要分析疼痛的特点，包括疼痛的定位、发生的时间和持续的时间、导致疼痛加重或缓解的因素以及疼痛的强度等。
体格检查：有无皮温增高或发红、膝关节的力线和活动度、韧带的稳定性、是否有关节积液或摩擦音、膝关节周围压痛点的检查、有无跛行步态和膝关节横向不稳、足部有无过度内旋或外旋、是否有腰椎或髋关节病变等。
实验室检查：ESR、CRP、血象分析、关节穿刺行细胞计数和培养等。
影像学分析：对TKA术后疼痛的患者可以选择双膝关节常规或应力下X线检查、关节造影或核素扫描检查来帮助分析疼痛的原因。
髌骨轴位片可以帮助评估髌骨位置和轨迹。
下肢全长X线检查有利于排除膝关节远端是否存在骨不愈合、肿瘤和应力性骨折发生。
骨盆正位片可以检查应力性骨折或髋关节骨关节炎。
CT检查比常规影像学检查更有助于判断骨溶解的位置和程度以及假体旋转对线情况。
02引起TKA术后感染的原因包括后关节感染、假体松动、腰椎病变、髋关节疾病、血管疾病、肌腱炎、反射性交感神经神经营养不良、关节屈曲位不稳、假体安放位置不良、髌骨下外侧窜痛、软组织撞击综合征、大块异位骨化等。
根据疼痛因素的部位可以分为关节外因素和关节内因素。关节外因素是引起TKA术后疼痛的常见原因，其中腰椎病变最常见。关节内因素也有很多，需要仔细体格排查。
腰椎病变：80%以上的膝关节置换的患者往往合并有腰椎病变，需要在术前明确下肢症状来自膝关节还是腰椎病变，必要时采用1%利多卡因10ml行关节内封闭进行鉴别诊断，并在术前告知患者腰椎病变对TKA术后下肢的影响。
关节屈曲位不稳：可能是由于前后松弛度过大、术中屈膝间隙和伸膝间隙不对称造成。
假体安放位置不良：如股骨和胫骨假体过度内旋。在术中的股骨假体参照股骨内外上髁轴安置，术后关节动力学检测效果最佳。内侧畸形患者胫骨平台截骨后应以胫骨外侧缘为基础定位，外翻畸形患者应以内侧胫骨平台边缘为定位点，并将增生侧的骨赘切除，防止胫骨平台安放位置非中心话错误。
髌骨下外侧窜痛：采用髌旁内侧入路暴露膝关节的手术，术后可能会出现髌外下方皮肤麻木，一般会在3个月左右恢复。
假体边缘超过骨床引起的疼痛：在安装进口股骨髁时，我们经常发现前后径合适的时候往往假体的左右径超出了骨床，如果超出2-3mm时，术后增生的瘢痕容易与假体超出的边缘摩擦而产生不适。
腘窝处的疼痛：在行侧位X线检查时发现假体后方残存骨赘或游离体或巨大籽骨，可以推断术后未能行腘窝或股骨后方骨赘、游离体或巨大变异的籽骨清理干净。
磨损颗粒导致的滑膜炎：常常发生在术后几个月到数年，常常伴有关节积液，严重情况下还可以闻及关节摩擦音，可以进一步行关节穿刺液。
髌骨Clunk综合征：常发生在髌骨假体较薄、股骨假体屈曲位安置或髌骨假体过于靠近髌骨床上端超出髌骨上缘。
髌骨外侧方刺激综合征：往往表现为髌骨外侧方疼痛，髌骨外侧边缘慢性疼痛和压痛，骨扫描时表现同位素摄取增加。
03TKA术后持续疼痛的处理根据TKA术后疼痛的时间将其分为术后早期、中期和晚期疼痛。
术后早期疼痛：医院全膝置换手术的围手术期镇痛方案。
"（1）手术前三天给予病人口服西乐葆每日mg。手术前3小时予以口服西乐葆mg。
（2）手术前麻醉师做股神经置管,并予以0.25%罗哌卡因20ml。
（3）如果采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，在手术结束后拔管前注射最后一组麻醉药。
（4）手术后4小时开始股神经管内注射0.25%罗哌卡因20ml,每4-6小时一次。双侧置换术则注射0.2%罗哌卡因20ml，每隔3小时交替注射,每侧肢体注射时间相隔6小时，手术后48-72小时拔管。
（5）手术后4小时开始口服对乙酰氨基酚mg(8am,12,4pm),塞来西布mg每12小时一次，如果疼痛严重可予以口服美施康定补充治疗。
"术后中期疼痛：按照一般规律,术后6周左右,手术造成的创伤,已经过瘢痕修复,替代达到稳定期,基本能够达到正常走路。如果患者有明显的疼痛特别夜间出现明显的静息痛时,要考虑有潜在的低毒力感染造成的细菌类滑膜炎的可能性。
常规处理方法是停止功能锻炼；复查血白细胞、血沉,特别是CRP,因为WBC常常不敏感,ESR术后几个月甚至半年都会不正常,因此CRP就显得非常重要;一旦CRP发生改变,选择有效的广谱抗生素静脉输液(最好是围手术期未使用过的抗生素),同时常规给患者服用利福平mg。
如果采用上述方法处理之后,患者疼痛明显减轻,可以在抗生素保护下,加大活动,如活动后再次出现以上症状应该考虑开放清理。
后期疼痛：如果患者3-4个月后开始疼痛，可能是由于滑膜和瘢痕组织被挤压，可以行关节镜下清理。
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编辑｜Seaweed
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seaweeed
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