病例1
医疗机构：中国人民解放军医院
姓名：刘**性别：女
科别：正骨科门诊就诊时间：年06月18日15时18分
主诉：左膝关节疼痛1月
现病史：患者于1月前渐感左膝关节疼痛不适，坐后起立较剧，行走不便，尤其上下楼梯疼痛剧烈，或者遇阴雨天，气温下降时感左膝隐痛，夜间为甚，热敷或者洗个热水澡后症状减轻，行走跛行，自行外贴膏药后症状未缓解，遂来就诊。
既往史：既往体健康，无特殊。
个人史/家族史：无药物、食物过敏史
月经史/孕育史：无特殊
外伤/手术室：无特殊
体征：神清合作，急性痛苦面容，扶入病房，皮肤温润，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射正常，胸廓无畸形与压痛，双肺呼吸音清，无啰音，心率82次/分，律齐无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，脊柱及盆骨无压痛，生理反射存在，病例反射未引出。左膝关节周围压痛，髌骨上缘肿胀，有波动感，皮温稍高，髌骨碾磨试验（+），推髌抗阻试验阳性，屈膝90。，伸膝。，功能障碍，舌淡苔白厚，脉弦紧
辅助检查：mri
诊断：左膝骨性关节炎，左膝内外侧半月板损伤，左膝滑膜炎伴关节腔中量积液
治疗意见：
1.盐酸氨基葡萄糖片0.24g42片/盒，每天三次口服
2.滑膜炎片0.5g36片/盒，每天三次口服
3.逐阴散50g/袋每周三次外敷
4.消肿止痛散50g/袋每周三次外敷
医嘱：
1.注意休息，局部保暖，清淡饮食，忌食辛辣燥火，海鲜鱼虾蟹；
2.外用药物后，如出现皮肤发痒发红等药物过敏症状，请及时停用；
3.如有不适，门诊随访，必要时进一步检查治疗。
医生签名（盖章）：涂宇
年6月18日
中国人民解放军医院
病例2
医疗机构：医院
姓名：李**性别：女
年龄：69岁
就诊时间：年06月23日15时57分
家庭住址：
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主诉：右膝伤痛2月
现病史：2月前下阶梯时不慎跌倒，右膝在外翻位受伤，感到右膝剧烈疼痛，活动受限，不敢下地行走，医院诊治，外敷中药，口服吃药后，疗效不佳，1天后右膝肿胀加重，刺痛，活动不利，在家静养数日，今前往我院就诊。
既往史：高血压2年
个人史/家族史：
月经史/孕育史：
外伤/手术史：
体征：神清合作，急性痛苦面容，扶入病房，皮肤温润，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，胸廓无畸形与压痛，双肺呼吸音清，无啰音，心率78次/分，律齐无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，脊柱、骨盆无压痛，生理反射存在，病理反射未引出。右膝肿胀，浮髌试验阳性，波动感，皮温稍高，内外侧关节间隙压痛明显，尤其外侧，旋转挤压试验阳性，4字试验阳性，抽屉试验阴性，屈伸活动度受限，屈膝90度，伸膝度，舌红，苔薄白，脉弦紧。
辅助检查：mri右股骨外侧踝、髌骨关节面下见斑片状稍长T1T2信号，边界不清。内侧半月板体部及后角，外侧半月板前后角高信号，未到关节面，前交叉及内侧副韧带走形区高信号，关节腔及腓肠肌内侧头滑膜积液。
中医诊断：筋伤气滞血瘀骨痹肝肾亏虚
西医诊断：右膝退行性变，右髌骨软骨炎，右膝内外侧半月板撕裂，右膝前交叉韧带及内侧副韧带损伤，右膝关节腔，腓肠肌内侧头滑膜囊积液，右膝髌下脂肪垫撕裂，骨质疏松症
治疗意见：
1.肿痛宁胶囊mg20粒/盒每天三次口服
2.（限）骨化三醇软胶囊0.25ug10粒/盒每天一次口服
3.盐酸氨基葡萄糖片0.24g42片/盒每天三次口服
4.消肿止痛散50g/袋每周三次外敷
5.续断接骨散50g每周三次外敷，外敷逐阴散，消肿止痛散。
医嘱：
1.注意休息，局部保暖，清淡营养饮食。
2.外用药物后，如出现皮肤发痒发红等药物过敏症状，请及时停用。
3.如有不适，门诊随访。
医生签名（盖章）：涂宇
年06月23日
中国人民解放军医院
康肾源
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