INTRODUCTION导语
牛津膝的设计者医生和支持者一致认为：要想取得良好的效果，对UKA适应证的把握尤其重要。对于髌股关节炎一直有争议，从一开始认为是禁忌症到现在认为不是禁忌症难免让人有些疑惑。事实上，髌股关节有内外侧之分，两者的不同之处在哪呢？
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本人拟翻译来自英国NuffieldOrthopaedicCentre和牛津大学NDORMS的T.W.Hamilton医生和D.W.Murray教授等在年5月发表在著名骨科杂志《BoneJointJ》=formerlyJBJS（Br）的文章。内容仅供学习交流目的，版权归原杂志所有。译者能力有限，不足之处，还请批评指正。
译者：李鹏飞博士
指导：樊粤光教授，曾意荣教授，庞智晖教授
译者单位：1.广州中医院关节骨科
2.OxfordOrthopaedicsEngineeringCentre,NuffieldDepartmentforOrthopaedics,RheumatologyAndMusculoskeletalSciences(NDORMS),UniversityofOxford
题目：膝前痛和髌股关节炎不是活动平台UKA的禁忌症：15年随访
摘要
目的：膝前痛和髌股关节炎是否为内侧UKA的禁忌症尚不清楚。我们的目的在于探究一系列病例的长期效果，其中一些UKA是有膝前痛和髌股关节炎。
患者和方法：我们评估了例（位患者）内侧活动平台UKA的10年功能效果和15年假体生存率。髌股关节的术中情况已被记录，除了外侧沟有骨丢失，临床和影像的髌股关节炎和膝前痛都不认为是禁忌症。例膝（91位患者）的亚组来研究影像学与膝前痛的影响。
结果：10年功能效果或15年假体生存率与术前膝前痛，或术中所记录的内侧髌骨或沟软骨丢失的存在和分级，或影像学证实的内侧髌股关节炎没有关系。6%病例的髌骨外侧软骨完全丢失，这些病例总的10年功能效果和15年假体生存率与那些没有软骨丢失的相近。然而，他们下楼梯轻微更加困难。影像学提示外侧髌股关节炎并没有明确影响功能效果和假体生存率。
结论：髌股关节外侧严重损伤（骨丢失和沟槽）仍然是活动平台UKA的禁忌症。髌股关节外侧更不严重的损伤和内侧损伤（不管多严重）不会影响总体的功能和生存率，所以不能认为是一个禁忌症。然而，如果患者的髌股关节外侧软骨完全丢失，他们可能在下楼梯有轻微影响。术前膝前痛同样并不会影响功能效果或生存率，并且不被认为是一个禁忌症。
正文
膝前痛和髌股关节炎在膝骨关节炎比较常见，并且之前报道其为固定平台UKA的禁忌症。有症状的，影像或术中证实的髌股关节炎是否为内侧活动平台UKA的禁忌症尚不清楚。活动平台牛津UKA（ZimmerBiomet,Bridgend,UnitedKingdom）病例的长期随访报道少有因为膝前痛或髌股关节炎进展的翻修。然而，髌股关节问题是固定平台UKA术后第2个10年失效的常见原因。这可能与一些原因相关。大部分固定平台UKA是一个在股骨表面的多径股骨假体，撞击髌骨后导致疼痛和磨损，使得需要翻修特别是在第2个10年。牛津UKA并不会这样，因为球形股骨假体在股骨髁深处，牛津膝的设计保留了正常膝关节动力学，避免了其他设计可能出现的髌股关节过度载荷。活动平台UKA短期随访显示膝前痛和内侧髌股关节炎都不会影响功能效果。
但是，有报道称外侧髌股关节炎的病例术后2年的功能效果更差。少有外侧髌股关节炎行活动平台UKA后长期随访的功能效果或生存率信息。本研究的目的是在这些因素不认为是禁忌症的一系列UKA病例的长期随访中，探究膝前痛或影像学或术中证实的髌股关节炎是否影响功能效果或生存率。
患者和方法
这个研究涉及在年6月至年3月间由两位设计者医生(DWM,CAFD)通过微创入路行的最早的0例水泥型3代牛津内侧UKA。这些选择UKA病例是根据Goodfellow等所描述的适应症，膝前痛和/或髌股关节炎不认为是禁忌症，除了那些脱位，骨丢失和外侧髌股关节有沟槽的患者。这个队列研究的效果与之前所报道的平均随访2年的髌股关节炎相同。
在术中分别对滑车、髌骨的内侧和外侧评估髌股关节。每个都按以下记录：无损伤，表面软骨损伤，部分软骨丢失，重点（＜2cm2）或广泛的软骨完全丢失(2cm2)。由对髌股关节不知情的高年资理疗师(CJ)在术前，术后1、5、7、10、12、15年进行临床评估。每个收集三种临床效果评估：OKS、AKSS-O/AKSS-F和Tegner活动评分。对不能参加的患者通过邮寄问卷来完成（除了AKSS-O，这个由医生来规定）。
为了达到研究目的，所有患者都被联系上以确定他们目前膝关节的功能状态和记录任何再次手术。如果患者死亡，就从一级和二级记录以及适当从患者家属得到信息。对术中评估的软骨丢失与术后10年功能效果的相关性分级进行评估。膝关节分为总体上或分别在内侧，外侧或滑车有没有软骨完全丢失。第二个要分析的是比较髌股关节中仅限于内侧软骨完全丢失与那些外侧或两侧软骨完全丢失的患者，并且明确滑车软骨完全丢失的相互存在是否影响那些有内侧或外侧软骨完全丢失患者的效果。所有效果评估采用术后10年的绝对值和术前评分与术后10年的差值。因为OKS的第12问—评估患者下楼梯的能力——提供了髌股关节具体的功能信息，所以单独分析。术后15年的假体生存率评估以再次手术为终点事件，涉及更换，取出或增加任何假体包括衬垫。
影像和临床评估髌股关节
在例膝（91位患者，年1月至年9月纳入）亚组中，术前额外地详细评估髌股关节。这些患者在30°屈曲位的轴位片由独立的骨骼肌肉影像主任医师（SJO）完成，并且他对术中发现和临床效果不知情。Altman评分系统用来分别评估髌股关节的内侧和外侧。这个系统对骨赘，关节间隙，软骨下硬化和骨破坏评分，从0到3，最大值是12分，分数越高提示越严重。这个队列研究术后2年的结果之前已经发表出来了。为了分析的目的，膝关节在髌股关节内外侧分为Altman评分≥2和Altman评分为0或1分。术前疼痛的存在和部位由独立于临床团队的理疗师(CJ)评估，他对影像学结果不知情。疼痛根据内侧，前方，外侧或广泛与基于有无膝前痛的分组患者进行分类。
统计分析：略
结果
髌股关节的术中评估
我们评估了例（位患者）的髌股关节状态的具体数据。手术平均年龄是66岁（32至89），例UKA（48%）是女性，并且BMI是28kg/m2（15至52）。本研究的流程图见图1。
那些髌股关节内侧软骨完全丢失的患者比那些没有完全丢失的，明显年龄更大以及术前OKS评分更好。那些在髌股关节任何部位有软骨丢失的患者与那些没有软骨丢失的患者之间的基本特征或功能没有明显差异。(表I)
所有患者至少随访5年除了那些死亡的（31例），翻修的（14例早于5年），因为健康条件差而取消（5例）或失访（4例）。我们对那些死亡，取消或失访病例不知道任何翻修信息。平均随访时间是10年（5至17），有例膝至少有10年随访时间。在例膝中，髌股关节软骨完全丢失在内侧只有74例（9.2%），外侧有13例（1.6%），两侧有38例（94.7%）以及滑车例（20.0%）。内侧或外侧软骨完全丢失合并滑车软骨完全丢失的有96例（11.9%）。10年功能结果的绝对值见表II。
软骨完全丢失与没有软骨完全丢失的患者在10年时的比较中，OKS、AKSS-O/AKSS-F和Tegner活动评分不管在绝对值或改善值（与任意组基线比较）都没有差异。关于OKS的第12问，髌股关节内侧或滑车有软骨丢失与没有丢失的患者之间在绝对值和变化值没有差异。但是，外侧有软骨丢失的膝关节在10年时不管在绝对值和改善值都评分更低。患者三种方式的比较——髌股关节软骨丢失仅限内侧，仅限外侧和两侧都丢失——在功能评分的绝对值和变化值都没有差异。同样，内侧或外侧软骨完全丢失与是否合并滑车软骨的比较在绝对值和变化值都没有差异。10年的功能结果与术中所记录的内侧，外侧，滑车的软骨丢失分级没有关联性。
一共有32例假体翻修，但没有一例有髌股关节的症状或影像学改变。有一例在6.9年时因为外侧OA行UKA，术中记录了髌股关节炎，但是没有症状并且翻修也没有进行髌骨表面置换。15年时，髌股关节任何部位是否有软骨完全丢失的假体生存率没有差异。（表II，图2）另外，基于髌股关节软骨丢失影响内侧，外侧或两侧，以及是否合并滑车软骨的假体生存率都没有差异。
髌股关节的影像学评估（Altman评分）
例膝（91位患者）亚组的详细人口学信息，影像和疼痛评估在之前报道过。平均随访时间是10年（1至13）。功能效果与髌股关节炎在内侧或外侧Altman评分之间没有关联性。45例内侧髌股关节炎的患者Altman评分≥2，20例外侧髌股关节炎的患者Altman评分≥2。在末次随访中，是否有Altman评分≥2影响内侧髌股关节的绝对值、变化值或假体生存率没有差异。（表III）外侧髌股关节同样也没有，除了那些Altman评分≥2在OKS上改善更小。
膝前痛的临床评估
有无术前膝前痛的患者在假体生存率，功能评分的绝对值和改善值没有明显差异。（表IV）
讨论
我们发现不管术前膝前痛，还是髌股关节内侧影像学改变，还是术中所见在髌骨内侧或滑车的骨暴露都不会影响活动平台UKA的15年假体生存率和10年功能效果，即使在下楼梯。所以我们得出结论：术前膝前痛不考虑为此手术的禁忌症。我们也总结出不管在影像学或术中发现髌股关节内侧损伤多严重，都可以被忽略并且不考虑是一个禁忌症。髌股关节外侧损伤就更复杂，因为即使没有影响总体功能效果和假体生存率，但它仍然轻微影响下楼梯。对于严重内侧OA的患者，有正常的外侧胫股间室以及严重的内侧胫股OA伴骨丢失，沟槽和半脱位，资深作者是行TKA，而不是UKA。这个极少发生（我们的经验是1%）猜想这是两个重要条件的结果——外侧髌股关节炎和内侧关节炎，以及一起发生的不同和争议的病因。外侧髌股关节炎通常与髌股关节发育不良和外翻膝有关，而内侧关节炎与内翻膝有关。所以我们没有在这种情况行UKA的效果数据，所以继续认为外侧髌股关节炎伴骨丢失和沟槽是一个禁忌症。
在我们6%UKA中，髌骨外侧的软骨完全丢失，伴或不伴骨刺，但是骨表面没有沟槽。这些患者与那些没有软骨丢失的相比，总体OKS，其他功能评分和生存率没有区别，所以这些发现不应该认为是禁忌症。然而，这些患者与那些没有软骨丢失的相比，在下楼梯方面轻微更加困难。这可能不足为奇，因为髌股关节外侧在下楼梯时应力增高。至于这些患者的另外选择—TKA，同样也可能下楼梯有困难。我们相信最好的选择是行UKA，并且提醒患者他们有可能在一些增加髌股关节压力的活动上有困难，比如下楼梯。我们没有在这种情况下行内侧UKA和髌股关节置换因为双手术结合的失败率很高。
与髌股关节外侧有关的影像学数据尚无定论，可能是因为研究数量太小。那些外侧髌股关节Altman评分≥2比那些Altman评分＜2的，在OKS上改善明显更小，但在OKS绝对值、其他功能评分和生存率方面没有差异。而且，Altman评分与OKS改善或评分的绝对值和变化值都没有关系。所以，Altman评分≥2没有什么后果。即使有也难以解读，因为Altman评分是综合评分，并且≥2级可能提示关节间隙狭窄或外侧股骨髁前方的骨赘，这一点已知是没有什么后果。所以，我们认为术前轴位片的主要作用是看外侧骨丢失和沟槽以确定不适合UKA的患者。这个长期效果的研究弥补了之前短期效果的研究，它建议对于活动平台UKA，不同于固定平台UKA，膝前痛，或影像学证实的内侧髌股关节炎和术中所记录的内侧髌骨或滑车的骨暴露不会影响效果。这个长期效果研究的发现在外侧面与短期效果研究不同。早期研究，影像上证实外侧髌股关节炎的功能效果绝对值明显更差，改善值更少。在这个研究，平均随访10年，在基于髌股关节的影像学评估的绝对值没有差异。
与假体生存率有关的结果是创新的且令人欣慰的。总体的翻修率低（4%），并且患者是否有膝前痛或髌股关节是否损伤内外侧在假体生存率都没有差异。而且，没有因为髌股关节炎而失效的。有一例UKA翻修术中记录了髌股关节炎。这个患者报道术前膝前痛，并且最初的手术记录有内侧软骨部分丢失以及髌股关节外侧表面损伤。膝前痛术后解决了，并且患者在症状恶化和严重外侧OA需要翻修TKA的6.9年之前效果良好。翻修术中记录的髌股关节炎与术前所记录的差不多严重。TKA翻修后，没有进行髌骨表面置换，患者恢复良好。这个病例强调了髌股关节炎与膝关节功能缺乏关联性。髌股关节损伤不会影响UKA术后的功能或生存率的一个主要原因是多数人没有症状。报道称在34至55岁的人群，无症状而影像学证实的髌股关节发生率为30%，在死后研究也证实几乎所有没有报告膝关节痛的老年人存在髌股关节炎。比如，NobleandHamblen报道在例随机挑选的年龄大于65岁的尸检发现髌股关节炎的发生率为79%。所以，有可能髌股关节炎在大多数需要关节置换的年龄是没有症状的，包括那些疼痛性的内侧OA，所以并不会影响UKA的效果。UKA术前的膝前痛与髌股关节不相关，可能与内侧OA有关并且UKA术后会得到解决。而且，恢复下肢力线——活动平台UKA可以获得——可以恢复正常髌骨轨迹，从而恢复正常功能和将并发症的风险最小化。髌股关节炎损伤有可能与严重症状和影响内侧UKA效果相关的唯一情况是原发性髌股关节炎的外侧髌股关节有严重损伤。如上所述，在这种情况我们会行TKA。
研究有局限性。术中所评估得髌股关节损伤的不同分型和分级影响的主要结果处理起来费力。同时，基于Altman评分和术前膝前痛存在的分析也是费力的，并且样本量太小了，有导致1型错误的风险。而且，因为较少患者影像上有外侧OA，可能设置Altman的阈值为2太低了。其他局限性就是在最近的随访没有评估膝前痛的存在，并且没有做髌股关节的进一步影像评估以探究髌股关节炎的进展。没这样做是因为轴位片在影像随访时不是常规部分，同时髌股关节炎的进展是否在影像证实是有趣的，这是临床结果最相关的。
综上所述，基于10年功能效果和15年假体生存率，我们发现不管术前膝前痛，还是髌股关节内侧影像学改变，还是术中所见在髌骨内侧或滑车的骨暴露都不考虑是活动平台UKA的禁忌症。如果外侧髌股关节有严重损伤伴骨丢失，沟槽和半脱位，应该行TKA。如果髌股关节外侧损伤不重，可以安全地行活动平台UKA。然而，如果外侧软骨完全丢失的同时总体功能没有影响，可能下楼梯有轻微影响。
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