主诉：持续性胸背痛2年加重11月，膝关节肿痛伴体重下降2月余。
现病史：患者2年前无明显诱因下出现胸部及腰骶部疼痛，程度呈持续性加重；11月前患者摔倒后出现疼痛加剧，背部肌肉呈痉挛性疼痛，无放射痛，平卧时疼痛加重，步行时疼痛可缓解。患者于外院就诊，经过整脊疗法后患者症状稍缓解，后出现反复；外院同时予以口服镇痛药，效果不佳。近2月以来，患者症状加剧，出现膝关节肿痛，体重下降4.5kg，静息时VAS评分为5分，严重时疼痛评分为10分。入院时，患者有双下肢远端间歇性麻木，左边症状较重；患者否认胸闷心悸、四肢活动障碍。胸椎MRI示T10-T11椎间隙椎间盘炎伴T10、T11椎体骨髓水肿。为进一步诊治，收入病房。自发病以来，患者胃纳可，轻度抑郁，睡眠欠佳，二便正常，体重减轻。
既往史：高血压病史，血压控制可；特发性非缺血性心肌病（全心收缩减弱）；轻度向心性左室肥厚；活动后疲劳；肥胖、抑郁、痛风、肾结石、肾上腺结节、肝酶升高；15年前患虹膜炎。
过敏史：否认药物过敏。
手术史：外伤后多次整形手术、右膝关节修复术、右踝关节镜手术。
家族史：父亲患有冠心病。
用药史：规律服用赖诺普利、呋塞米、阿替洛尔、VitB1、别嘌呤醇、氟西汀、乙酰水杨酸，按需服用羟考酮和安定。
个人史：偶有饮酒，无吸烟史；发病前，从事服务性行业，现因疼痛待业在家，步行时需要拐杖。
婚育史：已婚已育。
体格检查：入院时血压/82mmHg，心率、呼吸、氧饱和度及体温均在正常范围。T10-L2节段脊柱旁压痛（+），棘突压痛（-）。左膝关节肿胀，皮温正常，浮髌试验（+）；双下肢可见轻度凹陷性水肿，肌力及肌张力正常，双脚趾轻度感觉减退。余体格检查无殊。
辅助检查
1.血常规、出凝血系列、肝肾功能、葡萄糖、电解质均正常；
2.CRP8.5mg/L(正常值0-8mg/L)；血沉17mm/h(正常值0-13mm/h)；
3.HLA-B27(-)；
4.胸椎MRI：T2序列T10-11椎间盘炎症性改变，T10、T11椎体骨髓水肿，假关节形成可能；T1序列T12-L1、L1-L2椎间隙交联性骨化灶形成;
5.胸椎CT：正中线矢状位示T10、T11椎体前缘侵蚀性破坏，T10-11椎间盘变宽，多椎体骨质增生、骨赘形成；T12-L1、L1-L2椎间隙交联性骨化灶；脊柱旁线矢状位示椎间盘高密度硬化灶；可见从椎间盘向后延伸至椎弓根及关节突的硬化性骨折线。
6.骨盆正位片：双侧骶髂关节强直；多节段腰椎间盘骨赘形成
鉴别诊断：
1.感染性疾病：
1）椎间盘炎：最常见的原因，多见于免疫低下的患者，最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、结核菌及布鲁菌等。由于椎间盘感染较局限，血培养和血常规可以正常，但C-反应蛋白和血沉会明显升高，这与该患者实验室检查结果不相符；其次，导致椎间盘感染最可能的途径是医源性操作和血行性感染，患者未接受任何椎间盘相关的穿刺操作，也无任何身体其他部位感染征象；
2）结核菌感染，病程已有2年余，不太支持除结核菌感染可能；
感染无法解释患者其他外周关节的问题（踝关节、膝关节），故感染可基本排除。
2.肿瘤性：
肿瘤是椎间盘炎的第二大原因，转移性肿瘤较原发性肿瘤常见，早期无明显症状，近70%累及胸椎，可出现多节段病变。椎体肿瘤最明显的症状是静息痛，与活动无关，但该患者疼痛在活动后可缓解，但单凭这一点无法排除肿瘤因素。
1）肺癌是椎体转移最常见的因素，其肺性骨关节病可以解释该患者膝关节的症状；但临床症状不支持肺癌诊断，患者无长期吸烟史和肿瘤家族史，无肺部体征及症状。
2）乳腺癌、肠癌及前列腺癌是常见肿瘤椎骨转移的原因，但该患者缺乏相应肿瘤的临床症状；
3）罕见肿瘤如淋巴瘤、黑色素瘤及肾癌缺乏相应临床证据。4）原发于椎骨的肿瘤也似乎不太可能，多发性骨髓瘤往往表现为于多个节段溶骨性破坏，轻度升高的血沉和CRP也不符合骨髓瘤诊断；浆细胞瘤可无明显全身表现，发病人群平均年龄在50岁左右，和患者年龄一致，但它往往局限于一个节段；郎罕氏细胞瘤往往常见于年轻人，且往往累及多个系统，这一诊断也难以解释患者其他症状。其他原发性肿瘤软骨瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、血管瘤、巨细胞瘤等在症状、发病年龄、病程演变及影像学表现上与该患者情况不相符。肿瘤性原因可基本排除。
3.炎症性疾病：
系统性炎症反应可以解释患者背痛及其他症状，系统性疾病导致的腰痛往往在活动后可减轻，与该患者症状相符。
1）结节病是一个罕见疾病，可以导致皮疹、外周关节炎、虹膜炎，极少部分患者可出现脊柱椎间盘炎；结节病患者炎症指标及血常规可正常，该患者缺乏诊断结节病最重要的肺部表现，且MRI表现与结节病累及椎骨表现不一样，故可排除结节病。
2）部分银屑病、反应性关节炎、强直性脊柱炎及炎症性肠病等免疫系统疾病可有原发疾病以外的表现，这一组疾病均可累及关节引起脊柱关节病，并可同时解释脊柱及外周关节的症状。①30%的银屑病患者可有关节受累，并可先于皮疹出现，最常影响骶髂关节，且呈不对称性；但银屑病累及椎体时表现与椎间盘炎有明显的不同。②反应性关节炎往往是特殊病原体感染后引起的关节炎症表现，以不对称性的下肢关节为主，少数可累及脊柱关节，但该患者缺乏明显的先驱感染史。③炎症性肠病除消化系统外可累及多系统，包括脊柱，出现强直性脊柱炎的症状，但该患者缺乏炎症性肠病的既往病史，也没有贫血、腹痛及血便等典型症状。④强直性脊柱炎是一个遗传性疾病，可以累及脊柱及外周关节，少数病例还有关节外表现。除脊柱受累外，其他大关节如膝关节病变也较为常见。在极少数患者，患者会出现特征性的Andersson病损（也被称作慢性非感染性脊柱椎间盘炎或风湿性脊柱椎间盘炎），是一种类似椎间盘炎的椎体终板的侵蚀性改变。
初步诊断：强直性脊柱炎（HLA-B27阴性）。
病情分析：
患者15年前曾经有虹膜炎病史，虹膜炎是一种炎症性眼病，表现为单侧红眼和眼痛，伴有光过敏，符合强直性脊柱炎的关节外表现。再次检查患者胸椎MRI和CT摄片，可见胸椎各个椎体棘突间及椎间盘内骨化灶形成，并有融合趋势；从前向后延伸的骨折线、假关节的形成及骨髓水肿符合典型的Andersson改变，另外，骨盆摄片可见腰椎椎体融合征象，左右骶髂关节对称性强直，这些影像学表现符合典型的强直性脊柱炎的表现。
治疗：
1.TNF：肿瘤坏死因子生物制剂治疗
2.椎体成形术
并发症：在椎体成形术若干天后，患者出现了心动过缓和低血压，心电图提示III度房室传导阻滞，这是罕见的强直性脊柱炎的并发症，原因是供应心脏传导束的小血管内膜炎症和纤维化导致的闭塞性血管炎。植入双腔起搏器后，患者血流动力学趋于稳定。
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