文章来源：
骨科临床与研究杂志年第卷第1期
文章作者：
徐青镭李飞
作者单位：
青岛，医院，医院骨科青岛，解放军第四〇一医院骨科
目的：探讨膝前痛与股骨和胫骨水平面扭转畸形的相关性。
方法：前瞻性分析年—6月解放军第四〇一医院骨科患者40例，分为病例组和对照组。其中病例组包括膝前痛患者0例(1膝)，男7例(8膝)，女1例(膝)，年龄(6.1±7.8)(18～5)岁；对照组包括无膝前痛的膝关节滑膜炎或半月板损伤患者0例(40膝)，男8例(16膝)，女1例(4膝)，年龄(8.0±8.1)(19～5)岁。测量指标包括髋关节内旋角、大腿足夹角(TFA)、股骨前倾角和胫骨外旋角。比较组间各项指标的差异。采用SPSS.0软件对数据进行统计学处理。
结果：病例组与对照组年龄和性别分布差异无统计学意义。病例组髋关节内旋角为7.°，TFA为.9°，股骨前倾角为7.9°，胫骨外旋角为7.9°；对照组髋关节内旋角为4.°，TFA为14.8°，股骨前倾角为11.°，胫骨外旋角为1.9°。组间各项测量指标差异均有统计学意义(P=0.)。
结论：膝前痛与下肢水平面扭转畸形有相关性。体格检查测量髋关节内旋角和TFA可以初步筛查下肢扭转畸形，结合CT测量股骨前倾角和胫骨外旋角，可为临床去旋转截骨手术干预决策提供参考和依据。
髌股疼痛综合征；骨排列不齐；体格检查；体层摄影术,X线计算机；病例对照研究
正文duersi膝前痛(anteriorkneepain,AKP)，又名髌股疼痛综合征(patellofemoralpainsyndrome,PFPS)，是临床常见病。一直以来，对于AKP的病因与发病机制众说纷纭，力学因素[1]、生物学因素[-]和心理因素[4]等都与之相关。近年有研究报道，下肢水平面扭转畸形可导致髌骨与股骨滑车失去正常的对合关系，从而引发AKP[5-6]。本研究旨在探讨下肢水平对线对髌股关节的影响及其与膝前痛发病的相关性。
资料与方法一、一般临床资料前瞻性分析年月至6月解放军第四〇一医院骨科门诊和住院患者40例，分为病例组和对照组。病例组包括膝前痛患者0例(1膝)，其中男7例(8膝)，女1例(膝)，年龄18～5岁；对照组包括无膝前痛的膝关节滑膜炎或半月板损伤患者0例(40膝)，其中男8例(16膝)，女1例(4膝)，年龄19～5岁。所有患者均知情同意。
二、病例纳入与排除标准1.病例纳入标准：①膝前痛病程超过个月，无外伤手术史；②无髌骨脱位史；③体格检查膝关节内翻或外翻小于5°；④X线和CT示胫股关节和髌股关节软骨均无骨关节炎改变，无高位髌骨，无滑车发育不良。
.病例排除标准：①有膝关节外伤手术史；②有髌骨脱位史；③体格检查膝关节外翻或者内翻大于5°；④X线示胫股关节或髌股关节软骨有骨赘等骨关节炎改变；⑤X线和CT示高位髌骨或股骨滑车发育不良。
三、观察指标和测量方法1.临床体格检查测量髋关节内旋角、外旋角和大腿足夹角(thighfootangle,TFA)，见图1，。
▲图1体格检查测量髋关节内旋角
▲图体格检查测量大腿足夹角
.行全下肢CT扫描并采用Mimics17.0软件(Materialise公司，比利时)三维重建股骨。测量股骨头中心点经股骨颈中点到股骨颈基底中点的连线与股骨内外髁后缘连线的夹角作为股骨前倾角。测量内外踝中点连线与内外侧胫骨平台后缘连线的夹角作为胫骨外旋角，见图，4。
▲图三维CT测量股骨前倾角
▲图4三维CT测量胫骨外旋角
四、统计学方法采用SPSS.0软件(IBM公司，美国)对数据进行统计学分析。计量数据以±s描述。P0.05为差异有统计学意义。结果
1.一般临床资料：病例组年龄(6.1±7.8)(18～5)岁，对照组年龄(8.0±8.1)(19～5)岁，经t检验分析差异无统计学意义(P=0.5)；组性别分布差异无统计学意义。
.比较病例组和对照组的临床髋关节内旋角、外旋角和TFA，方差分析结果表明差异均有统计学意义(P均0.05)，见表1。病例组与对照组股骨前倾角和胫骨外旋角的差异均有统计学意义(P均0.05)，见表。
表1病例组与对照组髋关节内旋角、外旋角和TFA的比较(°，±s)
注：TFA,thighfootangle，大腿足夹角
表病例组与对照组股骨前倾角和胫骨外旋角的比较(°，±s)
讨论关于膝前痛的病因，争论由来已久。Insall等[7]在年提出髌骨偏离股骨滑车的对线异常(mal-alignment)是导致AKP的原因，并最先报道了近侧髌股对线重排的手术方式(Insall’sproximalrealignment,IPR)。IPR手术先行外侧支持带松解(自股外侧肌斜头最远端始，经髌骨外缘直至髌腱外缘)，然后行内侧关节囊紧缩，甚至可能需要将股内侧肌斜头向外侧和远侧推移，直至使髌骨回归滑车的中央。Insall等[7]认为大部分患者在术后可以获得满意的疼痛缓解，而部分患者疼痛缓解效果欠佳，这可能与残余髌股对线不良有关。IPR手术在全球得到广泛推广，但是，现有文献对其疗效报道不一[8-9]，甚至有研究者报道术中为了追求满意的髌股对合而过分松解导致医源性髌骨内侧脱位[10-11]。Sanchis-Alfonso等[8]发现IPR手术在术后～6个月经CT证实可以使髌骨回归滑车中央，但是长期随访经CT证实同一组病例中有57%髌股对合关系再次丢失。Wojtys等[1]报道IPR术式不能使患者获得客观的髌股对线异常的纠正。这充分说明了髌骨与股骨滑车对合关系的异常并非由髌骨偏离股骨滑车的单一因素造成，髌股对合紊乱是受到多种因素的共同影响。因此，Sanchis-Alfonso[1]认为对于膝前痛的评估不应仅仅局限于膝关节周围，而应该有全局观念，既应该考虑到骨盆与股骨的解剖因素，也应考虑到患者的心理因素。
关于下肢的扭转畸形(torsiondeformity)，已经有研究证实儿童时代早期的股骨颈过度前倾是成年后扭转畸形的先兆[14]。4岁以下儿童肢扭转畸形的患病率约为0%，女性发病率是男性的倍，临床表现为患儿以内八字步态行走且容易摔倒。成年后发病率则下降为4%，部分成年患者可以通过胫骨过度外旋代偿内八字步态从而表现为行走正常。但是，这部分人多表现为髌骨向内侧倾斜从而引发AKP[15]。不仅如此，也有文献报道原发性胫骨异常外旋可被髋关节内旋代偿，这类患者除具有髌股关节异常症状外还可表现为膝关节外翻畸形[16]。Stevens等[17]新近报道了一组青少年病例因下肢扭转畸形表现为AKP、髌骨脱位或者髌骨不稳定，在接受多次髌骨周围支持带松解、内侧髌股韧带重建手术治疗失败后，最终通过股骨和(或)胫骨的去旋转截骨而获得痊愈，提醒人们在评估和治疗AKP以及髌骨不稳定时切勿忽视股骨和胫骨扭转畸形因素的影响。
Teitge[5]认为AKP的发病与骨骼力线异常(skeletalmalalignment)有关。骨骼力线异常可导致髌股关节周围应力分布不均衡，过度受力的一侧可因韧带超载荷引起关节脱位或半脱位，从而引发疼痛。而长期的超载荷还可加速关节软骨磨损，导致骨关节炎，从而引起疼痛。与Insall不同，Teitge以全下肢的视角重新定义了髌股关节的正常与异常对线，认为髋、膝、踝和足关节在冠状面、矢状面和水平面的力线都可以影响髌股关节的对合关系。
在正常情况下，为维持人的行走步态，足前行角(footprogressionangle,FPA)必须保持在10°～15°[18-19]。因为这一角度既可以使足在地面负重时处于最稳定的状态，同时又可以保持踝关节的自如跖屈和背伸。股骨近端会与之相适应地形成10°～15°前倾角以维持臀中肌发挥最大效率的力臂。胫骨也参与维持人正常行走时膝关节伸屈旋转轴与行进方向的关系[19]。
在股骨和(或)胫骨存在水平方向扭转畸形的患者，FPA通常可维持正常。但是，股骨前倾角和(或)胫骨外旋角必须相应地作代偿性调整，其最终结果就是股骨远端异常内旋和(或)胫骨异常外旋，正常的膝关节伸屈旋转轴与行进方向的关系无法得到维持。虽然患者表现为髌骨向外侧脱位或半脱位，但实质上是由股骨异常内旋所致[5]。因此，Peersman等[6]报道，如果忽略下肢扭转畸形有可能影响全膝关节置换和髌股关节置换的手术效果，并提出通过体格检查筛查出可能存在下肢扭转畸形的患者，术前行全下肢CT检查以确定股骨前倾角和胫骨外旋角，对股骨前倾角0°和(或)胫骨外旋角0°的患者应考虑在关节置换手术之前一期或者分期加行去旋转截骨手术。
本研究结果表明，对于很多AKP患者，在门诊行体格检查时可以俯卧位髋关节内旋角筛查股骨侧扭转畸形，而胫骨侧扭转畸形则可通过测量TFA筛查。体格检查筛查流程见图5。
对体格检查筛查为可疑存在股骨和胫骨扭转畸形的AKP患者，应进行影像学定量评估，详细流程见图6。
▲图5膝前痛伴下肢扭转畸形患者门诊体格检查筛查流程图
对股骨前倾角的精确测量多采用CT。单一平面的CT平扫获得的股骨前倾角差异很大，通常越靠近股骨头近端扫描所获得的股骨前倾角值越小。因此，目前被广泛使用的方法是Yoshioka等[0]报道的多平面CT平扫叠加法。其具体方法是叠加后将股骨头中心与股骨颈基底的髓腔中心做一连线，该连线与股骨双后髁连线的夹角即为股骨前倾角。正常人股骨前倾角均值为1.1°，性别差异和侧别差异均不明显。
对胫骨扭转的测量尚无被广泛接受的标准化方法。Yoshioka等[1]采用内、外踝中点连线与内、外侧胫骨平台前缘切线的连线的夹角作为胫骨外旋角，结果男性均值为1°，女性均值为7°，性别差异为6°，这一数值小于以胫骨平台后髁连线为参照的测量值。
总之，目前由于缺乏大样本的人口学资料，股骨前倾角和胫骨外旋角的正常均值暂无公认的标准。本研究依据Yoshioka提出的测量方法的原理，采用Mimics软件对全股骨行三维重建，以股骨头中心点经股骨颈中点到股骨颈基底中点的连线与股骨内、外髁后缘连线的夹角作为股骨前倾角，同法对全胫骨行三维重建，以内、外踝中点连线与胫骨平台内、外侧后缘连线的夹角作为胫骨外旋角。
综上所述，对于AKP患者，临床可以通过体格检查测量髋关节内旋角和TFA以初步筛查出下肢扭转畸形的存在，并通过全下肢CT测量股骨前倾角和胫骨外旋角，为临床去旋转截骨手术干预决策提供参考和依据。
▲图6膝前痛伴下肢扭转畸形患者的影像学定量评估流程图
参考文献（略）
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