慢性膝关节痛病临床治疗路径初探
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慢性膝关节痛病是一类复杂的临床综合痛症，无论在诊断或治疗方面均存争议，尚未达成共识。关于发病机制的研究报道也不多，所以此类病症难以确立其诊治的临床路径。试图对其发病机制及发病过程的不同阶段做一探讨，希冀初步建立临床路径，以供参考。
一、发病机制
（一）解剖学特点
膝关节是全身持重大，结构最复杂的关节，由胫骨、腓骨和髌骨通过关节内外韧带、肌肉肌腱及关节囊连系组成。
特点一，胫股关节之间有内外侧半月板，起到维系关节稳定性，保护关节软骨面及减少振荡的衬垫作用。当膝关节屈伸活动，伸膝时半月板滑向前；屈膝时半月板滑向后。当膝关节屈曲位左右旋转时，半月板固定于股骨髁下面，在胫骨平台上面转动，一侧向前，另一侧向后。
特点二，胫股关节中间有前后交叉韧带（十字韧带）连系，呈扇形分开的三角韧带。当伸膝时，前交叉韧带前部与后交叉韧带后部呈紧张状态；当膝关节由伸至半屈曲时，则转变为前后交叉韧带中部紧张；当膝关节完全屈曲时，即为前交叉韧带后部与后交叉韧带前部紧张。从而使膝关节伸直时可防止胫骨向前及股骨向后移位；膝关节屈曲时可防止胫骨向后及股骨向前移位。
特点三，髌股关节及髌下脂肪垫。膝关节伸直时髌骨的位置在关节的偏外方，其后部的关节软骨面正与股骨外髁相接触。髌下脂肪垫呈三角形，充填于胫股关节前方的楔形间歇之中。其前缘附着于上起髌骨尖部粗面及髌骨下1/2段边缘，向下沿髌韧带上段后侧及止于髌下囊后壁。后方的游离脂肪垫表面全部被滑膜覆盖，并由此滑膜面向后上方发出呈三角形的滑膜皱襞，止于股骨髁间窝。此滑膜皱襞两侧的游离缘即为翼状韧带。
（二）力学损伤机制
半月板损伤的机制为当膝关节处于屈曲位时，间接暴力将股骨髁带动半月板在胫骨平台上极度旋转，从而挤压内侧或外侧半月板前角或后角造成撕裂或破裂损伤；或者膝关节屈曲位时，受到间接暴力过度内收或外展导致腓侧或胫侧副韧带及半月板边缘损伤。损伤后由于未能及时处置或日久失治，变成慢性损害。
十字韧带损伤的机制是膝关节在瞬间的间接暴力作用下，使其极度屈曲或超伸展，或直接暴力由前向后撞击膝部，均可造成十字韧带不全或完全断裂。无论是半月板撕裂损伤或者十字韧带断裂，均会严重损害膝关节的稳定性。
髌下脂肪垫损害（前称髌垫肥厚变性）是慢性膝关节痛的主要病因之一。其损伤机制为当膝关节正常活动时，由伸直变为屈曲的过程中，髌下脂肪垫随髌骨下滑及髌韧带的向下牵拉，会相应下降被嵌夹于髌骨与股骨髁间窝（含股骨内外髁中之间）如下山、下楼、下蹲。当由屈曲变为伸直的过程中，此脂肪垫随股四头肌的向上牵拉，而可能被挤入前侧胫股关节面之间，如爬山、上楼、蹲起。因此，在膝关节的活动中，髌下脂肪垫具有衬垫、缓冲髌股关节面摩擦的功能。髌骨尖部粗面脂肪垫附着处乃是髌骨及其脂肪垫上下活动的拉伸应力集中区域，密布痛觉神经纤维。无论膝关节由伸至屈或者由屈至伸的急性损伤或慢性损害，均可引起无菌性炎症性病变，化学性物质刺激伤害性神经感受器，引发膝部前侧疼痛。至时临床上就会出现上下阶梯痛、半蹲痛或下蹲困难，由此导致股四头肌肌力减弱及关节不稳。
（三）病理生理
从软组织发病学的观点来看，原发性慢性膝关节痛的发病过程大致可分为三个阶段。即髌下脂肪垫损害性炎症、肥厚、变性阶段；滑膜皱襞和滑膜炎症、增生、肥厚、粘连、以至关节积液阶段；关节周围肌肉肌腱等软组织挛缩，关节功能与血运障碍，促使髌股关节与胫股关节软骨剥脱、关节面硬化及骨质增生阶段。最终上述三种病变及病理过程出现正反馈作用，互相影响，互为因果。
髋、膝、踝三个关节同属下肢运动与负重支持力学系统，共同维持力学稳定。任何一个关节受累而出现力学失稳，均会影响其它关节的功能与稳定。如髋周软组织损害，臀中、小肌及阔筋膜张肌在髂骨翼外面附着处损害性疼痛，可引发膝部外侧部甚至踝部跗骨窦疼痛；内收肌群耻骨附着处的损害性疼痛，可引发膝关节内侧部甚至踝管或足跟部疼痛。同理，踝关节周围软组织损害性疼痛，也会引发膝关节前方或后方疼痛。日久疼痛必然会导致导致继发性髌下脂肪垫损害。这就是所谓宣蜇人软组织外科学理论中“对应补偿调节与系列补偿调节”的机制。揭示了慢性疼痛和肌挛缩之间互为因果的正反馈关系。
二、临床路径初探
依据不同的发病阶段，采取相应的治法和手段。
（一）髌下脂肪垫损害又称Hoffa病，早期轻度患者，采用膝关节手法整复（详见脊柱关节整复手法治疗软组织痛一书P.58～59.介绍）、髌下脂肪垫药物注射、物理治疗（超声聚焦、超短波）、股四头肌功能训练等。中重症患者，则采用经皮骨骼肌松解治疗、膝关节手法整复、特制中药（袋装）湿敷等治疗，均有优良疗效。对于严重的脂肪垫肥厚增生，膝关节功能障碍者可考虑采用软组织松解手术（参考宣蜇人软组织外科学有关章节）。
（二）滑膜炎增生肥厚及关节积液关节积液明显者，要采取抽尽关节积液、关节内注射药物（2%利多卡因注射液2ml，地塞米松注射液5mg,庆大霉素注射液8万u,0.9%氯化钠注射液5ml）及关节加压包扎。卧床1周，同时静脉点滴抗菌素3天。待积液吸收、关节肿胀消退后2周，开始对膝关节部软组织进行经皮骨骼肌松解术，每周1次，共做3次。其程序是：（1）髌下脂肪垫；（2）腓肠肌内、外侧头；（3）髌骨上囊、股外侧肌、鹅掌、内收肌管。
抽取积液后，也可采用透明质酸钠（高分子粘弹性材料）注射剂，每月1次，共2～3次或医用臭氧注入膝关节腔内。医用O3，30ug/ml,10～15ml。辅以膝关节周围软组织痛点药物注射，药物组成：2%利多卡因注射液3ml，地塞米松注射液5mg或利美达松注射液4mg，维生素B.1.0mg，生理盐水10ml。
（三）膝关节退变增生严重，髌下脂肪垫严重肥厚粘连、伴有半月板撕裂，关节支持带挛缩者，应采取膝关节镜下手术治疗。脂肪垫切痕游离、滑膜增生或半月板部分切除、关节外侧支持带切断松解、关节内游离体取除等，并彻底冲洗后缝合切口。
膝关节软骨完全剥脱，关节间隙消失，功能大部或完全丧失，关节持续疼痛的患者，须施行人工膝关节置换手术，姑息治疗是徒劳的。
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