来源：杭州电视台相约健康
李先生（化名），53岁，江西人，半年前不明原因出现右膝关节内外侧的疼痛，贴膏药、吃药等方法后症状没有改善，医院骨科就诊。
童培建主任首先着重检查膝关节，拍了x片、核磁共振，结果显示膝关节是有所病变，但从片子上来说，症状不应该像患者所说的那么严重，所以又给患者膝关节局部打了少量麻药用以观察疼痛区域的变化，发现疼痛改善不明显。同时，还了解到患者多年前服用过激素。
由此可猜测真正病因不在膝关节，童主任依据多年的经验，让患者去检查髋关节，果然结果显示双侧股骨头坏死，且右侧重于左侧。再仔细问病史，病人确实有髋部不适，活动不利的情况，不严重所以患者没放心上。
找到了真正的病因，这是激素性的股骨头坏死，接下来就可以对症治疗了。经过一段时间的保髋治疗，症状明显改善。
那么，
激素治疗后的股骨头坏死，
到底是怎样一种疾病？
如何早筛查、早治疗？
本期嘉宾
童培建
医院骨伤中心主任
主任医师教授博士博导
享受国务院特殊津贴
浙江省卫生领军人才
浙江省有突出贡献中青年专家
国家中管局重点学科
重点专科“中医骨伤科学”学科带头人
浙江省重点科技创新团队带头人
中国医师协会中西医结合分会骨伤专家委员会主任委员
中国中西医结合学会关节专业委员会主任委员
中国中医药研究促进会骨伤科分会关节专委会主任委员
浙江省中西医结合学会骨科分会主任委员
浙江省中西医结合学会骨科分会主任委员
浙江省医学会组织修复与再生分会主任委员
01
什么是股骨头坏死？
股骨头坏死(ONFH)是一种具有破坏性和进展性的疾病，常导致股骨头塌陷和髋关节骨性关节炎。
02
造成股骨头坏死的原因有哪些？
根据病因不同主要分为创伤性和非创伤性两大类，而非创伤性占70％以上，造成非创伤性ONFH病因多样，多与过量糖皮质激素的使用或长期酗酒有关。
03
为什么激素治疗后，会出现股骨头坏死？
不合理使用激素会使血管内凝血机制紊乱，导致血液高凝状态，同时血管舒张功能下降和高脂血症也会导致微血管血栓形成，从而引起股骨头坏死。
大部分激素性骨坏死发生在用药后的2年内，主要集中在6个月内，最短的2-3个月。
当然
并不一定所有使用激素的患者
都会出现股骨头坏死~
研究表明，有ONFH发病遗传倾向的患者应用糖皮质激素会更易发生ONFH，且短时间内大量使用激素或未正确、合理应用激素的人群更易患病。
04
如何早期预防股骨头坏死？
一、早期预防：在使用激素类药物治疗内科疾病过程中，可以加用抗凝药物，拮抗激素的诱导；也可应用扩血管药物，如丹参、银杏等，也有助于预防微小血管内的血栓形成。
二、早期发现：约三分之一无症状的早期患者在几个月到几年的时间里会出现症状或影像学表现。如果存在髋部隐痛，自己首先要进行触摸，感受疼痛的部位，如果存在大腿根部（腹股沟中点）压痛，要高度警惕股骨头坏死。
三、早期诊断：影像学检查在早期诊断过程中具有不可替代的直观性和灵敏性，早期诊断的金标准是MRI（核磁共振）。
MRI影像下坏死的股骨头
当影像学提示患者分期
处于股骨头坏死早期
尚无大片坏死及塌陷
症状不严重
靠药物可以缓解时
可以先观察、随访
一旦出现疼痛较前明显
行动受限
影像学提示分期进展
需要医生立即介入
股骨头坏死的治疗
治疗方案主要包括保守治疗和手术治疗。
保守治疗包括减轻负重、限制活动，药物治疗，如抗炎药、双膦酸盐、降脂药物和抗凝剂等，还有中医药
治疗和其他理疗等。
手术治疗包括髓芯减压术、骨移植术、钽棒植入术、截骨术以及人工髋关节置换术等手术方式。
并不是所有股骨头坏死都要手术，当病灶位于股骨头外侧区域或同时累计内外侧中心区域，则病变进展的可能性加大，应考虑手术治疗干预。当病变范围较小，病变局限于中心区或内侧区，可在监测病情变化的同时行保守治疗。我们要综合患者的症状、体征、影像学、需求等进行评估。
童主任手术中
关于术后的康复
医院：
术后当天和术后第1天：麻醉消失后进行下肢肌力训练，足部背伸和跖屈每个动作维持10秒后放松，每次15分钟，每天3次。
术后第2-3天：①保持患侧外展中立位，两腿间可夹一枕头。
②下肢肌力训练，方法同前。
③髋关节屈曲练习，在疼痛可耐受情况下，联系半坐位姿势，由30°开始逐渐增加坐位角度，根据患者耐受情况调整坐姿时间。家属协助患者进行，具体方法：患者保持平躺，家属一手握患者踝关节，一手置于患侧腘窝，缓慢使髋关节、膝关节屈曲，髋部屈曲角度以患者耐受程度为宜但必须＜90°。维持屈曲姿势5s后，恢复伸直状态，重复上述动作，每次15min，每天2次。
术后第4-7天：①继续上述肌力训练和髋关节屈曲练习，注意保持髋关节外展位，屈曲＜90°，根据实际情况增加训练时间和频率。
②负重训练：在患者能耐受的情况下，由家属帮助练习扶床站立：健侧下床，先健侧腿离床着地、起身、屈髋后将患侧腿离床着地。站立
后即使用双拐辅助站立，根据患者耐受情况调整站立时间，以每次5分钟，每天3～4次为宜。
术后2～3周：①继续上述肌力训练、髋关节屈曲练习、负重训练，注意髋关节保持外展位，屈曲＜90°。
②内收和外展训练：注意内收幅度不超过中线，以免造成人工关节脱位。
③行走训练：患者能在平地站立后，可适当增加行走训练，借助双拐或助步器，行走时先移动患侧下肢，患侧下肢着地后再移动健侧下肢。行走时不可出现内/外八字步，根据患者自身情况和体力调整活动量。
居家：
术后3～12周：①可在家进行上述各项训练，根据患者具体情况可适当增加训练强度和时间，行走训练每天至少0.5小时，前期可在双拐或助步器辅助下训练，术后6周内应逐步摆脱助步器，独立训练。
②家庭康复训练时应注意量力而行，不可急于求成，避免剧烈运动。髋关节屈曲应＜90°，内收不可超过中线。
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