作者：徐云钦副主任医师-浙江省湖医院骨四科
关节疼痛治疗（四）
膝关节前交叉韧带是膝关节重要的前向稳定结构，断裂后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，如果不及时治疗，关节出现反复扭伤、疼痛、不稳感，容易引起关节软骨、半月板等重要结构的损害，导致关节过早老化和骨关节炎的发生。
膝前交叉韧带损伤的流行病学特点
膝关节前交叉韧带，又称前十字韧带，位于膝关节内，连接股骨与胫骨;
主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。
解剖和生物力学特点决定了前交叉韧带在人群分布、损伤机制及合并损伤等方面，显现出与其他膝关节损伤不同的疾病特征。
文献报道，美国普通人群的前交叉韧带断裂发病率约为1/，而足球运动员每年前交叉韧带断裂的发生率为60/10万。
对我国现役运动员的普查发现，前交叉韧带断裂的发病率是0.43%
疾病分类
急性（新鲜伤）受伤时间在3周以内的前交叉韧带断裂；
亚急性受伤时间在3周到3个月的前交叉韧带断裂；
陈旧性受伤时间在3个月以上的前交叉韧带断裂。
发病特点
常见主要原因是运动损伤，约占70%以上。患病人数最多的项目是篮球和足球，此外在从事柔道、摔跤和田径的专业运动员中，和在爱好滑雪、羽毛球、排球运动的普通人中，前交叉韧带断裂比较多见。非运动损伤，包括交通伤，生产生活意外伤，约占27%。其中有身体冲撞或者高速度的运动，容易发生前交叉韧带断裂。
常见的受伤机制包括屈膝外翻伤，外旋伤，过伸伤等。
常见的受伤动作：例如足球运动中与对方球员对脚发生外翻伤，篮球运动中带球过人时支撑腿膝关节发生急速扭转发生外旋伤，投篮后单腿落地扭伤，滑雪运动中高速下滑时滑板插入积雪，运动员被绊倒发生过伸伤，都容易导致前交叉韧带损伤。一些群众性运动，例如拔河、跳马、跳箱等也容易出现前交叉韧带损伤。高能量的交通事故中的行人，骑电动自行车跌倒或是一些体质弱的人不慎跌倒，也可能导致前交叉韧带损伤。
临床表现新鲜前交叉韧带断裂主要表现为：
（1）前交叉韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感，关节内出血，导致关节肿胀，疼痛，多数不能继续从事原来的运动，甚至伸直和过屈活动受限；
（2）查体时浮髌试验阳性，前抽屉试验阳性、Lachman检查松弛、无抵抗；
（3）膝关节核磁检查提示：关节内积血，前交叉韧带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现。"
陈旧性前交叉韧带断裂主要表现为：
（1）关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑；
（2）运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁；
（3）查体：Lachman检查松弛无抵抗，前抽屉试验阳性；
（4）膝关节核磁检查提示：前交叉韧带连续性中断，可以看到残端，股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现。时间过久的，韧带的形态消失，出现骨质增生表现。
（5）KT、KT可以定量检查膝关节前向移位的程度，与对侧相比移动大于3mm以上；
（6）反复扭伤的患者往往继发关节软骨炎和半月板损伤
疾病治疗急性期处理（1）膝关节冰敷以便消肿止痛；
（2）关节制动，必要时加压包扎，减少再出血；
（3）如没有条件近期手术，在肿痛减轻后，进行膝关节活动度练习和下肢肌力练习；
（4）合并内侧副韧带损伤时，要在损伤后10天内限期行急诊手术治疗。如果存在关节活动障碍的要在关节活动范围接近正常后再手术。"
手术治疗前交叉韧带完全断裂的最佳治疗方案是手术重建前十字韧带；
（1）手术的最佳时机是在术后三个月之内；
（2）关节镜下前交叉韧带重建手术技术成熟，创伤小，恢复快；
（3）目前重建前交叉韧带的手术方式包括：单束重建，双束重建等；两种手术临床效果没有明显差异。
（4）重建前交叉韧带可以选用的移植物材料包括：自体材料，如腘绳肌腱、自体髌腱等，效果最佳。如果多根韧带同时损伤可以考虑加用异体肌腱或人工韧带等；
（5）重建前交叉韧带需要用到的固定材料包括：金属界面螺钉、可吸收界面螺钉，EndoButton，Introfix等；
（5）合并内侧副韧带损伤或半月板交锁时，要限期行急诊手术治疗
（一）传统切开修复前交叉韧带断裂：手术切口大、创伤大、恢复慢、并发症多。（见图1）
（二）关节镜下微创治疗前交叉韧带断裂：手术切口小、美观、微创、恢复快、并发症少。（见图2）
视频1：刨削器清除增生滑膜与疤痕显露断裂前交叉韧带；
视频2：定位器导向定位前交叉韧带；
视频3：重建后前交叉韧带稳定、坚强、粗壮。
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