老年膝痛最常见的病症，就是原发性骨性关节炎，是以关节软骨进行性磨损糜烂溃蚀，退行性改变，软骨蛋白糖的降解，胶原纤维结构破坏为特征的病变，强调软骨和滑膜细胞的作用其病因尚未明了，但明确以下因素可以造成关节软骨破坏年龄因素随着年龄增长，关节多年积累性劳损是重要因素同时老年人软骨基质中的粘多糖含量减少，基质丧失硫酸软骨素，纤维成分增加，软骨的韧性减低，因而容易遭受力学伤害而产生退行性改变可以说关节软骨本身的改变是发病的内在因素透明质酸类物质减少，也影响了对关节软骨的润滑与营养性别因素女性多见，尤其是闭经前后的妇女说明本病可能与体内激素变化有关遗传因素本病与遗传因素有关体重因素肥胖和粗壮体型的人中发病率较高体重超重，势必增加关节负担，促使本病发生饮食因素关节软骨内没有血管，其营养依靠从关节液中吸取软骨的修复是靠外层的软骨细胞分裂繁殖和软骨细胞分泌基质来完成的，由于营养和氧供应不足，影响到软骨细胞的增殖时，就会导致软骨基质减少，软骨新生不足而变软弱，极易在负重部位发生磨损，并且病变随年龄增长而日趋严重气候因素常居潮湿寒冷环境的人多有症状可能与温度低，引起血运障碍，使骨内血液循环不畅，骨内压及关节内压增高有关诊断要点1．疼痛（1）疼痛程度：几乎所有的病例都有疼痛，根据疼痛的程度分为五度：A．不痛：由于膝部其他症状求医，日常活动不痛，偶有疲劳感沉重感不适感B．轻度疼痛；各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生活与工作，或劳累后或远行后疼痛C．中度疼痛；步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药妨碍运动，甚至影响工作D．重度疼痛：负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服用止痛药休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛E．剧烈疼痛：无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠（２）疼痛特点：Ａ.始动痛：膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，也有人称之为胶滞现象；活动后减轻，负重和活动多时又加重，具有痛－轻－重的规律Ｂ.负重痛：患者常诉说游泳骑自行车时膝不痛，而上下楼上下坡时膝痛，或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子提担重物时膝痛这是由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛C.主动活动痛：重于被动活动痛，因主动活动时肌肉收缩加重了关节负担D.休息痛：膝关节长时间处于某一体位静止不动或夜间睡觉时疼痛，又称静止痛与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关常需经常变换体位，才得缓解疼痛多与气温气压环境情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重，故有老寒腿气象台之称疼痛多位于髌股之间或髌骨周围，和膝关节内侧膝外侧或后侧较少两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见．肿胀既可以由于关节积液所致，也可以由于软组织变性增生，如滑膜肥厚脂肪垫增大等，甚至是骨质增生骨赘引起较多见的是上述两种或三种原因并存以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀可将肿胀分为三度：略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度以轻度和中度肿胀多见也有表现为局限性肿胀者，多见于髌上内外侧，与关节内压力增加，髌上囊向内或向外疝出有关还常见于内外膝眼及国窝处3．畸形以膝内翻畸形最为常见，这与股骨内髁圆而凸起，胫骨内侧平台又较凹陷，而且骨质相对疏松又兼内侧半月板较薄弱有关甚者伴有小腿内旋畸形使膝关节负荷更加不均匀，越发加重畸形另一个常见畸形是髌骨力线不正，或髌骨增大由于股内侧肌萎缩，使髌骨内外侧牵拉力量不均衡，受外侧强韧的支持带牵拉髌骨外移由于骨质增生而髌骨显得增大4．功能障碍膝关节是下肢运动的中枢，其功能在于活动和支撑负重由于骨性关节炎所引起的功能障碍可分为两类，即运动节律及运动能力的改变绝大多数属于功能受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者但有个别病例关节交锁，关节活动可能完全受限，不能支撑负重，但当关节交锁解除后，症状都能有所缓解5．压痛点膝关节周围可以触到敏感的痛点,并有条索状筋结6．浮髌实验判断膝关节腔内有无积液以及液体的多少7．研磨实验判断髌股关节的病变及有无关节内疼痛治疗方法（一）推拿疗法1．按揉法：用手掌大鱼际，或小鱼际，或掌根部，或手指罗纹面部分着力吸定在一定部位或穴位上，腕部放松，做轻柔缓和的环旋动作，不要在皮肤上摩擦，而要带动该处的皮下组织一起活动本法可以缓解肌肉痉挛，也有活动关节，消肿止痛的作用．捏拿法：患者仰卧，医者用双手或单手，用拇指与余指相对提起捏拿按揉患侧膝关节周围的韧带肌肉等软组织拿法捏法强调动作柔缓连贯，用力均匀，持久深沉，使作用力透达肌肉3．点按法：取患肢承山梁丘血海犊鼻阳陵泉阴陵泉等穴及髌上囊施用指揉法指按法4．铲刮法：医者食指扶持拇指，用拇指前端顶住患膝疼痛激发点，或痛性筋结索条，贴筋着骨，做向前铲推动作，或用食指缘刮动松解髌骨周围筋膜粘连，有利于缓解或消除疼痛此法施术时患者较痛，但痛而后不同一般用于有明确压痛点的患者一次仅作3-5下，视耐受能力而定5．松髌法：患者仰卧伸膝位，分别采用下列松髌手法医者以拇食中指捏住卡握在髌股关节两侧缘，用力相挤，使之分开然后沿肢体长轴上下滑动，要作到皮肤不移动而动在皮下最后再将髌骨由下向上（垂直方向）提拿，以增大髌股关节间隙，改善关节面受压医者一手握住患者踝关节上方，屈膝45度左右，另手拇指握压在髌上囊，使伸直膝关节时采用水平力量，拇指分别由髌骨的内上缘中上缘外上缘，推向外下方下方，然后沿相反方向推向内下方，重复数次，以扩张伸膝装置，并增加髌骨的活动度6．镇定法：使膝关节被动地屈曲或伸直，达到最大限度后，持续维持该位置几十秒或一分钟，以使肌肉受到充分牵拉而放松关节，增加活动范围7．理筋法：先沿肌腱韧带肌纤维走行垂直方向，施以往返弹拨的分筋手法；再沿肌腱韧带肌纤维走行方向，用手指做连续旋转捻按移动动作（二）中药疗法1．薰洗药：功效：祛风通络，温经散寒，利水消肿，活血止痛药物：伸筋草透骨草红花海桐皮五加皮牛膝炙乳没防风炙川乌炙草乌木瓜威灵仙鸡血藤土元桑桂枝艾叶用法：水煎薰洗患处，每天两次，每次0分钟．内服药：膝关节骨性关节炎属于中医痹证范畴中医认为诸筋皆属于节膝乃筋之府肝主筋，肾主骨，说明膝病与筋脉肝肾密切相关湿热痹：膝痛伴局部红肿灼热，痛不可触，关节不能活动，苔黄腻，脉滑数治则：清热利湿，消肿止痛方药：四妙散加味苍术黄柏牛膝苡米土茯苓萆廨泽兰防己公英地丁泽泻元胡连翘甘草忍冬藤风寒痹：膝痛伴关节冷凉屈伸不利，得热痛减，遇寒加重，阴雨天明显，苔白，脉弦治则：祛风散寒，通络止痛方药：黄芪桂枝五物汤加味黄芪桂枝白芍防风细辛木瓜威灵仙牛膝五加皮麻黄元胡红花全蝎丹参甘草炙川乌荆芥鸡血藤瘀血痹：有外伤史，膝痛剧烈，痛如锥刺刀割，不敢活动，舌紫暗，脉沉涩治则：活血化瘀理气止痛方药：桃红四物汤加味桃仁红花赤芍丹参当归川芎炙乳没香附牛膝土元生地元胡地龙泽兰甘草三七粉苏木枳壳肝肾虚痹：膝痛酸软无力，行走不稳，劳累加重，关节变形，舌淡苔白，脉沉弱治则：温补肝肾，强筋壮骨方药：独活寄生汤加减独活寄生白芍桂枝牛膝川断杜仲骨碎补熟地细辛黄芪萸肉五加皮补骨脂鹿角胶菟丝子甘草（三）铍针疗法1．理论基础：经筋痹痛学说和软组织张力学说铍针疗法是基于经筋痹痛学说和软组织张力学说而设计的：分布于周身的感觉神经由浅部进入深部必须穿过筋膜，如果炎症渗出等导致筋膜腔内压力增高时，筋膜的表面张力必然随之增高，通过其间的感觉神经末梢也要承受相应的张力当肌肉紧张或痉挛时，不但要牵动筋膜，而且和筋膜间还要发生相对位移；另外，筋膜和皮下组织之间也要相对的位移如果筋膜和肌肉筋膜和皮下组织之间因损伤或炎症而存在着粘连和瘢痕化，或筋膜本身和感觉神经粘连，则这种相对的位移就可以刺激或压迫感觉神经，从而引起疼痛铍针是根据皮神经卡压综合征的这些特点设计研制的铍针疗法，与其说是松解，还不如说是减压减张它具有创口小痛苦小无需麻醉定位准确松解较为充分的优点另外，由于术中对神经周围组织的损伤较小，因此术后神经周围形成的瘢痕少，不易再次形成卡压，从而可以使临床症状得到明显的改善。．铍针器具：《灵枢·九针十二原》载有九针之名，各不同形五曰铍针，长四寸，广二分半铍针者，末如剑锋综合过去各种疗法的优缺点，选择新的材料钛合金研制了现代铍针其规格为直径0.50.75毫米，全长58厘米，针头长1厘米，针体长47厘米，末端扁平带刃，刀口为斜口，刀口线为0.50.75毫米铍针装在一个长10厘米，直径0.75厘米的手柄上治疗时要使刀口线与手柄的平面标记在同一平面上，以辨别刀口线在体内的方向3．操作要领铍针疗法的临床应用包括以下程序：定位消毒进针松解出针（1）定位：触诊找到压痛点后，用指端在体表垂直向下做十字压痕，注意十字压痕的交叉点对准压痛点的中心（）消毒：用碘伏或碘酒酒精常规消毒皮肤，其范围大于治疗操作范围的倍（3）进针：术者一手拇食指捏住针柄，另手拇食指用无菌干棉球或无菌纱布捏住针体，针尖对准皮肤十字压痕的中心，双手骤然向下，使铍针快速穿过皮肤当铍针穿过皮下时，针尖的阻力较小，进针的手下有种空虚感；当针尖刺到深筋膜时，会遇到较大的阻力，持针的手下有种抵抗感根据不同的病情，进行松解针法（4）松解：松解是整个治疗的关键步骤松解的目的是减低皮神经通过的周围筋膜张力和筋膜间室内压力所以针刺的深度以铍针穿透筋膜即可，不必深达肌层，这样可以避免出血及减少术后反应根据治疗需要，对筋膜层的松解可以采取以下方式A．一点式松解：适用于痛点局限定位准确的病例铍针的尖端穿过深筋膜即可，患者的局部疼痛常随之消失B．多点式松解：适用于痛点局限但定位较模糊的病例当铍针的尖端穿过深筋膜后，轻轻上提，将针退出筋膜至皮下，稍微改变进针角度，再穿过筋膜层，可如此重复3-5次C．线式松解：适用于疼痛范围较大病程较长筋膜肥厚且张力较高的病例线式松解其实就是沿一个方向的反复连续点刺，形成一条0.50.7厘米的筋膜裂痕(5)出针:完成松解以后,用持针的棉球或纱布压住进针点,迅速将针拔出,持续按压进针点,同时询问患者的局部感受,一般患者原有的疼痛都减轻或消失.无菌敷料覆盖进针点,4小时内保持敷料干燥清洁即可
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