作者：马翔(新疆医院)
急性主动脉夹层（Acuteaorticdissection,AAD）是指主动脉壁内膜破裂，血液通过破裂内膜口渗入主动脉壁中层而形成血肿，随血流压力形成真、假两腔，并沿主动脉长轴方向扩展的严重心血管急重症。急性主动脉夹层发病急骤，病情进展迅速，急性期的病死率高。未经治疗的AAD患者，约20％以上发病第1天死亡，50％以上1周内死亡，约70％两周内死亡，约90％在1年内死亡。疼痛是急性主动脉夹层最主要的临床表现。然而临床实践中对疼痛的认识及评估不足，导致患者疼痛症状得不到有效控制，影响预后。本文对急性主动脉夹层中的疼痛及其控制进行综述。1疼痛与主动脉夹层1.1疼痛的定义
国际疼痛学会（InternationalAssociationfortheStudyPain,IASP）将疼痛定义为一种令人不快的感觉和情绪上的一种主观的感受，伴有实质性的或者潜在的组织损伤。在临床实践中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五大生命体征。
1.2主动脉夹层引起疼痛的原因
主动脉是人体的主干血管，承受来自心脏跳动的压力，血流量巨大。主动脉夹层是由于血管壁内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，逐步剥离、扩展形成假腔。随着血流冲击，假腔压力增大，使动脉壁内外膜神经纤维随管壁扩张受牵拉或者毗邻神经受牵拉、挤压，导致剧烈疼痛。此外，主动脉夹层导致内脏或者肢体供血动脉闭塞，引起相应的内脏或肢体缺血性疼痛。如急性心肌梗死，急性缺血性肾衰，下肢缺血,肠系膜缺血引起的腹痛等。
1.3主动脉夹层的疼痛特点
主动脉夹层中疼痛是最常见的首发症状。疼痛常为剧烈,呈刺痛、撕裂痛、刀割样痛。常见的部位为前胸部、背部、腹部、下肢等。典型的疼痛症状是早期诊断主动脉夹层的标准之一。
1.3.1疼痛的性质及发生率
疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样，撕裂样，刀割样。LindaA等对急性主动脉夹层国际注册中心17年数据趋势研究显示，急性主动脉夹层中突发剧烈疼痛发生率A型为93％，B型为94％。李杨等对国内15家大型心脏中心确诊的例AAD患者的临床资料进行分析结果示疼痛的发生率为88.1％，例患者中突发疼痛的发生率为70.3％。
1.3.2疼痛的部位
疼痛常见的部位为前胸部、背部、腹部、下肢，疼痛可放射至颈部，咽部，额部，牙齿等。疼痛部位有助于提示分离起始部位，前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，远端夹层的病人90％以上有后背疼痛;颈部，咽部，额部或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可由起始处移向其他部位，往往是沿着分离的路径和方向走行，引起头颈，腹部，腰部或下肢疼痛。
1.4疼痛对主动脉夹层的影响
疼痛加速主动脉夹层的进展，增加死亡率。疼痛使组织细胞释放钾离子、乙酰胆碱、缓激肽、5-羟色胺、组胺等生物活性物质而引起疼痛或痛觉过敏。疼痛刺激产生应激反应，增加交感神经活性和儿茶酚胺释放，心率及心肌耗氧量增加。外周血管阻力增加，肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，引起全身血管收缩，水、钠潴留，从而使血压升高。主动脉夹层的进展与主动脉内压力变化的速率有关(dP/dt)，主动脉内的压力增高刺激管壁，增加了血流对血管作用的切应力，加速了夹层的发展，严重者可致夹层破裂出血，危及生命。反复出现的疼痛提示夹层进一步发展或是夹层即将破裂的征兆。在急性主动脉夹层中，反复疼痛和难治性高血压可作为与院内死亡率升高相关的临床征。疼痛本身可以加重高血压和心动过速，对主动脉夹层患者极为不利。疼痛极易引起患者焦虑和抑郁的情绪，影响患者的生活质量，丧失对生活和治疗的信心。因此主动脉夹层中疼痛的控制尤为重要。
2急性主动脉夹层中疼痛的控制年欧洲心脏病学会主动脉疾病指南中指出急性主动夹层患者给予控制疼痛的治疗是必要的。临床上控制疼痛的原则是尽量通过一些必要的措施，祛除病因，同时给予镇静和镇痛药物，积极配合心理治疗，使患者的疼痛症状及焦虑情绪缓解，从而控制夹层的进一步发展，使病情稳定，为后期的手术或介入治疗争取时间。
2.1镇痛药物治疗
2.1.1镇痛药物的分类及选择
镇痛药物主要分为非甾体类抗炎药和阿片类镇痛药。临床上轻、中度疼痛主要采用非甾类抗炎药物（NSAIDs），阿片类药物主要用于剧烈疼痛。急性主动脉夹层中疼痛常为刀割样、撕裂样难以忍受，非甾体类抗炎药一般不选为常规镇痛药物。镇痛首选强效的阿片类药物如吗啡、哌替啶、芬太尼等。阿片类镇痛药物在止痛的同时还可以减慢心率、降低血压，有利于主动脉夹层病人的预后。
吗啡是最古老的阿片类镇痛药物，镇痛作用强，起效快，持续时间长，可用于各种急性重度疼痛。盐酸哌替啶，为人工合成的阿片受体激动剂，其作用和机理与吗啡相似，但镇痛效果较弱，仅相当于吗啡的1/10—1/7。陈庆永等研究的例急性主动脉夹层的患者基本治疗中都用了哌替啶或吗啡镇痛。芬太尼是阿片受体激动剂，人工合成的强效镇痛药，镇痛作用机制与吗啡相似，作用强度为吗啡的60～80倍。与吗啡和哌替啶相比，作用迅速，维持时间短，不释放组胺、对心血管功能影响小，对呼吸的抑制作用弱于吗啡，更适合于夹层镇痛的治疗。
2.1.2镇痛药物的使用原则
主动脉夹层进展快，病变累及多系统，疼痛范围广，疼痛很剧烈以及一开始即能达到最大程度，这些使镇痛治疗复杂化。临床用药原则应为及时、足量，为快速起效建议静脉、肌肉注射给药，并在定时评估疼痛的基础上反复用药，多种镇痛药物联合治疗。
2.1.3镇痛药物在临床应用中存在的问题
目前主动脉夹层的镇痛治疗缺乏统一标准，临床上以有效镇痛为目标可制定合理的镇痛药物治疗方案。临床实践中镇痛药物的使用主要取决于医生的临床经验和理论知识及个人的主观倾向。大多数医师偏向于保守镇痛治疗，使镇痛效果不充分，影响控制病情及预后。张艳凯等对急诊内科疼痛患者例临床资料总结分析显示：只有27.10％的疼痛患者接受镇痛治疗，3h疼痛不缓解或复用镇痛剂率为14.79％。这归因于临床医师缺乏对疼痛的认识及危害意识，对疼痛的控制持保守态度，担心药物的副作用，用药过于谨慎，而达不到有效的镇痛效果。镇痛药物在临床应用中存在使用不及时、不充分、不规范等问题。
2.2降压药物治疗
2.2.1降压治疗的意义及目标值
降低血压是缓解疼痛的有效方法，血压下降后，疼痛减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征之一。降低血压能减少血流对主动脉壁的应切力、减低心肌收缩力，特别是降低dp/dt（左室射血速度），能有效稳定和中止夹层的继续分离。年美国心脏病学会（ACCF)/美国心脏协会实践指南专责小组（AHA）/美国胸外科协会（AATS）/美国放射学学院（ACR）/美国中风协会（ASA）/心血管麻醉学学会（SCA）/心血管造影和介入学会（SCAI）/介入放射学协会（SIR）/胸外科医师协会（STS）/心血管医学协会（SVM）联合发布的胸主动脉疾病患者的诊断和管理指南和年欧洲心脏病学会发表的主动脉疾病诊疗指南中均指出，无论是A型或B型主动脉夹层，早期应积极控制心率（50-60次/分钟）及血压（-mmHg），能明显减少患者的病死率，抑制夹层假腔扩大，使患者获益。
2.2.2降压药物的选择及应用
临床上常选用快速起效的β受体阻滞剂作为一线药物，如静脉注射艾司洛尔、拉贝洛尔、普萘洛尔等。其既能够快速降低血压，同时又能够减慢心率，故非常适合用于急性主动脉夹层的紧急救治。SuzukiT等利用国际急性主动脉夹层登记意见（IRAD）的全球注册表数据库分析了例急性主动脉夹层病人出院5年内的药物治疗情况及其死亡情况得出，β受体阻滞剂可以提高急性主动脉夹层患者的生存率。
硝普钠作为常用的降压药物在能够扩张外周静脉，快速降低血压的同时加快心率，增强左室收缩力，而这一作用可能潜在的促进夹层分离的扩展，所以建议与β受体阻滞剂联合应用。硝普钠的副作用较多，不宜大剂量使用。XueyuanHUANG等对例主动脉夹层患者临床数据进行回顾性研究发现，使用相对高剂量硝普钠引起氰化物中毒，换用尼卡地平，地尔硫卓，乌拉地尔等药物后中毒症状缓解，这些钙通道阻断剂及α受体阻滞剂类药物可作为夹层中控制血压的备选药。主动脉夹层患者合并哮喘、房室传导阻滞等β受体阻滞剂使用禁忌症时，钙通道阻断剂为较好的选择。SuzukiT等发现钙通道阻滞剂能提高主动脉夹层病人的生存率。α受体阻滞剂乌拉地尔具有独特的外周和中枢降压的双重降压机制，在外周阻断α1受体阻滞剂、抑制儿茶酚胺的缩血管作用，从而降低外周血管阻力，降低血压；在中枢兴奋5-羟色胺-A1受体，防止因交感反射引起的血压升高和心率加快。Groenink等在一项多中心随机对照试验中对例马凡综合征患者进行研究得出，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂氯沙坦能有效地控制血压，防止马凡综合征的患者主动脉根部进一步扩张。利尿剂是一类温和降压药，可减少血容量，减少心排血量，从而降低动脉压和左心室射血速度。
急性主动脉夹层中降压治疗以β受体阻滞剂作为首选，联合应用钙通道阻断剂、α受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、利尿剂等药物。
2.2.3降压治疗存在的问题
早期降压治疗是控制疼痛及夹层进一步进展的最有效的方法。急性主动脉夹层中血压要求在5-10分钟内达到目标值。孙存杰等对主动脉夹层伴高血压患者降压治疗时间和血压控制情况进行分析显示10分钟后只有25.4％的患者血压达到目标值。国内有研究显示主动脉夹层急性期的血压控制达标率只有78.3％。HaiderAlkhateeb等研究显示急性主动脉夹层合并高血压的患者只有47.4％患者使用β受体阻滞剂。虽然有关指南明确提出早期降压治疗的目标值及用药原则，临床上急性主动脉夹层早期血压控制仍存在达标率不足，达标所用时间较长，β受体阻滞剂使用率低等问题。
2.3镇静药物治疗
急性主动脉夹层患者的剧烈疼痛引起的烦躁，焦虑，恐惧等使患者血压升高，对疼痛敏感，故疼痛症状加重，使病情进一步恶化，因此给予一定的镇静处理是必要的。临床上常常在镇痛药物的基础上联合使用镇静药物，可增加镇痛效果，减少对镇痛药物的需要量。地西泮是常用的镇静药，陈庆永等研究的例急性主动脉夹层的患者镇静治疗中使用了地西泮。
近年来有采用“类冬眠疗法”即传统治疗的基础上加用氯丙嗪、哌替啶、异丙嗪治疗AAD的报道。陈娟等对例AD患者的药物治疗情况进行回顾性分析镇静、镇痛治疗当中都用了“类冬眠疗法”。氯丙嗪本为吩噻嗪类抗精神病药物，具有多重药理作用。首先它可以阻断外周α肾上腺受体,扩张外周血管使血压下降；其次氯丙嗪能够阻断中枢多巴胺受体产生镇静、抗焦虑及止痛作用。
2.4心理治疗
疼痛引起的焦虑、恐惧、抑郁等心理使患者身心痛苦不堪。因此在药物止痛的同时加以心理治疗是相当重要的。在诊疗过程中医护人员应经常关心、鼓励患者，与其多沟通，并指导家属多陪伴患者，给予心理支持。近期有研究发现音乐治疗可以有效的减轻疼痛。音乐疗法是心理治疗理论为基础使用愉快的音乐使患者减轻焦虑，恐惧抑郁等情绪，转移注意力从而降低对疼痛的敏感性起到间接的镇静、镇痛作用。
3.总结语急性主动脉夹层常以突发的剧烈疼痛为首发症状的心血管灾难性疾病。剧烈疼痛刺激使血压升高，加速夹层的进展，增加夹层破裂的可能性，使病情恶化，增加死亡率。急性主动脉夹层的早期治疗以控制疼痛为主，用镇痛、镇静、降压、心理治疗等方法可以缓解患者的疼痛症状及烦躁，恐惧等不良心理，使病情稳定，配合治疗。然而在临床实践中镇痛、镇静治疗得不到足够的重视。大多数临床医师对镇痛治疗持保守的态度，导致镇痛治疗不及时，不充分，不规范等问题。临床医师倾向于保守镇痛治疗可能是缺乏对急性主动脉夹层疾病本身的认识以及对药物副作用的担心和缺乏详细明确的疼痛控制指南有关。目前缺乏有关急性主动脉夹层早期镇痛用药的临床研究，有待大量临床研究为规范化用药提供依据，改善急性主动脉夹层患者的预后。
