类风湿关节炎

rheumatoidqrthritis

RA

类风湿关节炎

什么是类风湿关节炎（RA）

类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。RA的发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。该病属于中医风湿病(痹证、痹病)范畴，中医诊断为“尪（wang）痹”。

流行病学调查显示，RA的全球发病率为0.5%~1%，中国大陆地区发病率为0.42%，总患病人群约万，男女患病比率约为1:4。我国RA患者在病程1~5年、5~10年、10~15年及≥15年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%、61.3%，随着病程的延长，残疾及功能受限发生率升高。RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。

历史沿革

Historicalevolution

中医对类风湿关节炎的认识

类风湿关节炎，中医学将其归属于“痹证”范畴，关于痹证的非医学文献已经语焉不详，最早出现“痹”字概念的医学文献，是年底长沙马王堆三号汉墓出土的帛书，在《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》(据考证为中国周代的作品，即公元前11世纪中期到公元前年)中有“疾畀(痹)”“躁痹”，以及“足小指痹”等文字记载，其他与痹证相关的症状有“手痛”“四末痛”“膝肿”“足大小指废”等。同时期出土的书《导引图》仅44个图像，其“39，引痹痛”这一图像是最早的关于痹证的图像记载。《五十二病方》中还收载了现今治疗痹证的常用药物，如“乌喙”(乌头)、续断根、防风、白芷、牛膝等。尽管在这珍贵的古医帛书中，没有形成较完整的疾病概念，也没有像现在一样的分门别类，但证明“痹”在夏商时期就已经作为病理名词或症状命名，见诸现存最古老的医著。

中医学对类风湿关节炎的症状及病因病机、治疗及预后的认识以我国现存最古老的医学专著《黄帝内经》中的《素问·痹论》和《灵枢·周痹》两部分为基础，据考证该书成书于战国至秦汉时期(前5—前3世纪)，距今约年历史。后世医家以东汉时期张仲景为代表，在此基础上进行了发挥和补充。

《黄帝内经》中提出的痹证是中医学对包括类风湿关节炎在内的风湿性疾病的最早归类。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”一般认为，行痹的临床表现是以关节疼痛或肿胀、游走不定为主；痛痹的临床表现是以关节疼痛为主；着痹的临床表现是以关节重着、肿胀为主。这说明关节疼痛、肿胀或游走不定是痹证也。即《黄帝内经》对类风湿关节炎等风湿性疾病主要临床表现的描述。《素问·痹论》还对肢体痹证的临床表现做了描述：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”这种筋骨疼痛，关节肿大、僵硬畸形的临床表现很类似于类风湿关节炎。《素问·痹论》认为，痹证不仅可以累及体表组织，而且也可以累及多个脏腑，如心、肝、脾、肺、肾、肠道、膀胱等，把痹证累及这些脏腑的疾病分别称为“心痹”“肝痹”“脾痹”“肺痹”“肾痹”“肠痹”和“胞痹”等。《素问·痹论》中有“其风气胜者，其人易已也”“其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已”等对预后的描述，说明在早期时病情容易恢复，但是在出现脏器损害时说明病情已进入晚期，预后不好。这与西医对该病预后的认识是一致的。

历代主要医家对类风湿关节炎临床表现的认识：东汉时期，张仲景《伤寒论》记载：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣……”与类风湿关节炎的关节疼痛、活动不利很相似，并提出了风湿相搏的病因。张仲景的《金匮要略》则开始对类风湿关节炎有了较为详尽的症状描述，其中提到“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”“自汗出，历节痛”等，已与类风湿关节炎特征十分相近，首次提出“历节”是痹证中以多个关节为患，以疼痛为主症的一个独特类型。

隋代巢元方《诸病源候论》也对历节风有专门的描述：“历节风之状，短气自汗出，历节疼痛不可忍，屈伸不得是也。”唐代孙思邈《备急千金要方》中指出：“热毒流于四肢，历节肿痛”“历节风着人久不治者，令人骨节蹉跌……”是对本病晚期病邪深入骨阶，使骨节变形的明确记载。宋代陈言《三因极一病证方论·痹叙论》中“凡人忽患胸背、手脚、颈项、腰胯隐痛不可忍，连筋骨，牵引灼痛，坐卧不宁，时时走易不定”等描述了痹证可侵犯胸背、手脚、颈项、腰胯等关节，这与类风湿关节炎侵犯关节部位是一致的。

金元时期，朱震亨《丹溪心法》又提出了白虎历节的命名，在《丹溪心法·痛风附肢节痛》中提到：“四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证。”将白虎与历节统一起来，但是也有部分医家认为历节与白虎病不是简单的等同关系，而是从属关系，即白虎病属于历节中的一种。

明代楼英所著《医学纲目》记载，“眼黑而行走呻吟，举动艰难者，入骨痰也，其证遍体关节疼痛。眼黑而面带土色，四肢痿痹屈伸不便者，风湿痰也。眼黑而气短晦暗，惊风痰也。”形象地描述了类风湿关节炎晚期全身关节疼痛、活动受限的表现。李梴《医学人门》中“骨节痛极，久则手足缝李……共则身体块壤”等具体描述了类风湿关节炎关节的表现。方隅《医林绳墨》第一次出现对类风湿关节炎皮下结节(或囊肿)的描写，书中记载：“顽膀……如湿碳者，或走注有核，肿起有形，但色白而已……”此后明代对历节临床研究达到愈来愈精细的程度。年，明代王肯堂等著的《证治准绳》明确指出历节病初起走注疼痛不定，久甚痛剧“如虎吹”，乃为一种病证的两个病理阶段，是类风湿关节炎分期的雏形，并在《证治准绳·杂病》中详细记载了类风湿关节炎小关节的症状：“两手十指，一指疼了一指疼，疼后又肿，骨头里痛。膝痛，左膝痛了右膝痛……昼轻夜重，痛时沉热，行则痛轻肿却重。”

清代，中医学发展日臻完善成熟，各家学说也日益繁荣。清代初李用粹在刊于年的《证治汇补》中描述的“风流走不定，久则变成风毒，痛入骨髓，不移其处，或痛处肿热或浑身化热”与现代类风湿关节炎活动期关节肿痛是类似的。刊于年的《医学传灯》为清代陈德求撰，书中曾写到“有肿而不痛者，有肿而且痛者，或头生红点，指肿如锤者”，是对类风湿关节炎双手梭形肿胀的一个形象描述。温病学派的叶天士(-)在《临证指南医案》中描述：“风温客邪，留于经络，上下四肢流走而痛，邪行触犯，不拘一处，古称周痹，且数十年之久。”很类似于类风湿关节炎的游走性疼痛，并提出对顽痹、久痹用虫类搜剔的用药方法。此后的吴鞠通、王清任等对痹证的辨证证候又有诸多发挥。刊于年沈金鳌所撰的《杂病源流犀烛》记述了类风湿关节炎发病症状：“短气自汗，头眩欲吐，手指拿曲，身瘦癌，其肿如脱，渐至摧落，其痛如掣，不得屈伸。”同样认识到了类风湿关节炎“日久不治，令人骨节蹉跌”。综观历代医家著作中有关痹证的论述和临床经验记载，可以认识到痹证的专科理论与实践发展到清代末期已趋向成熟，且愈加规范。

20世纪80年代以来，我国中医界致力于痹证的中医文献规范化整理，痹证的三级诊断模式也逐渐确立，类风湿关节炎的中医一级病名也经历了痹证一痹病一风湿病的过渡。

年9月，中华中医药学会内科分会率先成立全国痹证专业学组，并召开首届痹证学术研讨会。在年5月全国第三次学术研讨会上提出痹证的三级诊断模式，即病类(一级)一病名(二级)→证候(三级)诊断，制定了诊断标准和疗效评定标准，鉴于“痹病”名称古亦有之，为了避免痹证病名中的“证”与证候中的“证”混淆，并突出强调痹证的病名概念，故将“痹证”改称为“痹病”，并于年在痹证学组基础上成立了全国痹病专业委员会。进入20世纪90年代，中医药学术蓬勃发展，国内中医、西医学术交流和国际学术交流日益增多，中医、中西医结合的专家对痹病研究的新观点、新认识不断涌现，经专家们反复论证认为，“痹病”名称虽较传统的“痹证”命名更合理，但仍有不足之处，根据对历代文献的考证，为了防止“痹病”名称含义过于外延，改称为中医“风湿病”。至此确立了类风湿关节炎的中医一级病名为风湿病。

类风湿关节炎的中医二级命名，根据疾病阶段和临床表现的不同分别为历节、尪痹。历节为周身关节皆痛，故曰历节，其临床特点为关节肿痛。游走不定，昼轻夜重，疼痛难忍，甚则肿大变形，屈伸不利，活动受限。尪痹，历代古籍中并无此命名，是由名老中医焦树德于年在武汉“中华全国中医学会内科学会成立暨首届全国中医内科学术会议”上首次提出的，“尪”来于张仲景《金匮要略》“身体尪赢”一词，取其关节肿大，身瘦胫曲，甚至以代踵，脊以代头之意。焦树德认为尪痹比一般的风、寒湿痹更为复杂，病情更重，主要指类风湿关节炎久则关节变形，而成尪羸之疾。年在安徽芜湖召开的第六届中华中医药学会内科分会学术交流会上，进一步修订痹病二级病名的诊断标准、疗效评定标准。此后又经中华中医药学会风湿病分会专门多次对其进行研究讨论，统一了五体痹(皮痹、肉痹、筋痹、脉痹、骨痹)、五脏痹(心、肝、脾、肺、肾)的概念诊断及疗效评定标准，并制定了证候的诊断标准和理法方药。至此中医学确立了诊断类风湿关节炎的三级诊断模式，即风湿病一尪痹一证候，为现代中医进行中西医病证结合研究奠定了基础。

痹丨证丨知丨识丨你丨知丨道

每个人都像是天上的星星，在没有坠入人间之前都是那么的动人心魄，总会有一个人在人间看着你，并向你迈出步伐，结果却发现你根本不在人间。把美好藏于心，然后，不再见。