文/赵红义编/萧玮泽
年8月1日，一名剧烈腰痛的患者前来就诊，男，35岁，腰部疼痛1月，加重1周，偶伴双侧大腿外侧麻木感，医院就诊，查腰椎MRI（图集1），考虑腰椎间盘突出伴终板炎，患者自诉经治疗后，未见明显减轻，遂就诊于我科。
图集1：腰椎MRI-L4/5间盘突出伴终板炎
患者既往诊断腰椎间盘突出伴终板炎，按常理说，若诊断明确则治疗应该有效。莫非诊断方向存在问题？初步考虑存有以下疑点：
疑点1：腰椎MR中，骨髓水肿较重，且多发，只是“终板炎吗”？（图集1）
疑点2：查体发现手足脓疱疹（图集2），病史与腰痛重叠，二者有无关联？患者曾就诊皮肤专科，被诊断为湿毒，服药后减轻，但持续不能痊愈。
疑点3：有溃疡性结肠炎病史，现便中有脓。是否肠外合并症？
疑点重重，真相扑朔迷离。。。
图集2
1.排查结核因素：无低热，结核菌素试验阴性（—），结核菌抗体阴性（—）。
2.排查风湿免疫因素：风湿病抗体均为阴性（—）。
3.排查感染和强直性脊柱炎因素：体温36.2℃-36.8℃，布病三项（布鲁氏杆菌检测）阴性（—），HLAB-27阴性（—），双侧骶髂关节、双侧髋关节对位关系良好，关节间隙清晰。
4.溃疡性结肠炎因素：艾迪莎患者已持续服用1周，患者自诉溃疡性结肠炎病情稳定，期间腰痛却渐进性加重。溃疡性结肠炎引发的关节疼痛多呈一过性游走性特点，可有结节性红斑、多形红斑、坏疽性脓疱疹并存。
诊断思考：
首先，腰椎间盘突出症常有腰痛，并伴有单侧或双侧下肢放射痛，腰脊神经卡压症状典型，本病例仅仅符合腰痛，未见明显神经卡压征，所以腰椎间盘突出症诊断依据不足；其次，本病例明确存在终板炎，其主要症状以慢性间断性腰痛为主，其病理过程存在椎体松质骨水肿-椎体脂肪浸润-椎体纤维化和钙化病变过程的特点，本病例虽然存有终板炎，但已到椎体纤维化阶段腰痛缓解期，所以终板炎不是引发本病例剧烈腰痛的主要因素。另外，溃疡性结肠炎引起的椎间盘-脊柱炎常随溃疡性结肠炎好转而改善，而本病例溃疡性结肠炎对症治疗后，腰痛症状并未明显好转，因此排除溃疡性结肠炎病因。
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患者手足脓疱疹，参考皮肤科意见，考虑为脓疱型银屑病。值得注意的是银屑病中少数会出现关节炎症状，称为银屑病性关节炎，其中22%为脊柱炎[1]。本患者腰痛是否与银屑病相关，迅速组织院内专家会诊，会诊意见首先考虑血清阴性银屑病性脊柱炎。
银屑病性脊柱炎的诊断标准目前公认最敏感和特异的诊断标准是Vasey和Espinoza标准[2-3]：1.有银屑病皮肤和指甲病变；2.周围骨关节病变；3.中轴骨关节病变。符合1加上2或3任何一项，可以诊断银屑病性脊柱炎。本病例存在银屑病性皮炎，影像学提示L4/5相邻椎体慢性感染性病变，追查双手指甲下存有白斑病变（图3），脊柱受累。
银屑病通常分为寻常型和脓疱型，脓疱型皮疹限于掌，跖部，甲可出现点状凹陷、横沟、纵嵴、甲浑浊、甲剥离及甲下积脓等。而寻常型皮疹以四肢伸侧，特别是肘部、膝部和骶尾部最为常见，常呈对称性。
图3
结合院内专家会诊意见，积极应用柳氮磺吡啶肠溶片并结合英夫利西单抗治疗，患者腰痛症状逐渐好转，已基本康复。
腰痛不是腰椎间盘病变的专有症状，银屑病性脊柱炎在临床上不多见，从而容易成为隐形的致病因素。在明确诊断过程中，不应放过任何症状体征，其与真相之间存在着千丝万缕的联系。习惯性的一概而论不可取，敢于怀疑，敢于否定，抽丝剥茧，找出“真凶”，只有这样才能感悟到“吹尽黄沙始到金”的临床精神。
参考文献：
[1]JenkinsonT,ArmasJ,EvinsonG,etal.Thecervicalspineinpsoriaticarthritis:aclinicalandradiologicalstudy[J].BrJRheumatol,,33(3):-.
[2]GreenL,MeyersOL,GordonW,etal.Arthritisinpsoriasis[J].AnnRheumDis,,40(4):-.
KawadaA,TezukaT,NakamizoY,etal.AsurgeryofpsoriasispatientsinJapanfromto[J].JDermatolSci,,31(1):59-64。
?作者简介
赵红义，主治医师，硕士学位，天津中医院颈腰损伤科骨干医师。兼任天津中医药学会推拿专业委员会委员。从医10余年，提出“以散止痛”观点，以“九针围刺法”治疗临床多种疼痛疾病。擅长治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、膝骨关节病、肩周炎、滑膜炎、股骨头坏死、强直性脊柱炎等多种骨关节软组织疾病；以及功能性内科疾病、中风偏瘫。同时担任天津中医药大学教学工作多年，参研国家自然科学基金1项，发表核心期刊论文20余篇，参编教材2部。
出诊时间：每周三下午
出诊地点：天津中医院鞍山西道院区，门诊B座3楼诊室
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