膝周痛点射频热凝治疗膝关节骨性关节炎疼痛

杨文荣1,2艾登斌2△谢平2王英2付世欧2

摘要目的：探讨膝周痛点射频热凝治疗顽固性膝关节骨性关节炎（kneeosteoarthritis,KOA）疼痛的临床疗效观察。方法：60例顽固性膝关节骨性关节炎疼痛的病人，按随机数字表分为两组：观察组：膝周痛点射频热凝组(R组),行膝周痛点射频热凝加关节腔内玻璃酸钠注射；对照组：神经阻滞组(C组)，行膝周神经痛点神经阻滞加关节腔内玻璃酸钠注射。分别于治疗前、治疗后1周、治疗后6周、治疗后3月和治疗后6月,记录骨关节炎指数、视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)、僵硬、功能障碍评分，(westernontarioandmcMasteruniversitiesosteoarthritisindex,WOMAC)和不良反应。结果：两组病人术后1周骨关节炎指数均降低，6周及以后R组骨关节炎指数显著低于C组(P0.01)。两组病人均未发生明显的不良反应。结论：膝周痛点射频热凝治疗膝关节骨性关节炎疗效较好，比神经阻滞治疗效果更持久,可成为治疗顽固性膝关节骨性关节炎的有效手段。

关键词膝关节；骨性关节炎；疼痛；射频热凝

膝关节骨性关节炎(kneeosteoarthritis,KOA)是一种慢性进行性骨关节病，多见于中老年人。它以关节软骨退变、软骨下骨改建和骨赘形成为主，同时累及滑膜、关节囊等，致使膝关节病变呈进行性发展，引起关节疼痛、肿胀、活动和功能障碍，可导致精神抑郁。严重影响病人生活质量[1~3]。尽管骨关节炎治疗方法取得了较大的进展，但目前仍以口服药物、局部理疗或等保守治疗方法为主。神经阻滞治疗是目前应用的较为有效的治疗方法，但疗效持续时间短，对严重的顽固性膝关节骨性关节炎疼痛效果欠佳。射频热凝作为临床治疗疼痛性疾病的常用技术,近几年来将其应用于脊神经后支及背根神经节等外周神经治疗顽固性颈腰背部疼痛取得良好的临床效果[4]，而将其应用于膝周疼痛的治疗鲜有报道。本文通过对60例膝周疼痛点射频和神经阻滞的疗效的观察，探索射频治疗顽固性膝关节骨性关节炎疼痛的的有效性和安全性，现总结如下：

方法

1.一般资料

以年3月至年1月在我科住院，按照中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南(版)的膝关节骨性关节炎诊断标准诊断为KOA的病人60例为研究对象。按随机数字表分为膝周痛点射频热凝组(R组，n=30)；和神经阻滞组(C组，n=30)。对入选的研究对象均排除：①关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而成骨性强直者；②膝关节骨性关节炎有明显膝关节内外翻畸形及患肢有血管神经损伤史者；③并发病影响到关节者，如膝关节肿瘤、类风湿关节炎、结核、化脓、关节内骨折、急性外伤者感染、梅毒性神经病等；④合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病及精神病病人；⑤有惊厥病史者；⑥妊娠期及哺乳期妇女。两组病人对其治疗方案及治疗中可能存在的风险均知情同意。

2.治疗方法

R组行膝周痛点射频加关节腔内注射玻璃酸钠（生化学工业株式会社，批号为5ZD01Z)。方法：病人仰卧,患膝关节稍屈，腘窝垫一薄枕，定位并标记内外侧副韧带的压痛点。以痛点为中心，间隔1cm网状分布为射频进针点，常规消毒后用适量0.5%利多卡因作局部麻醉，然后将长15cm,工作裸露端为10mm的射频针于标记点分别自上述穿刺点刺达骨面，连接射频仪，先行感觉刺激，频率50Hz，电压0.5V；然后运动刺激，2Hz，1.5V无明显下肢肌肉抽动。调节温度60℃，分别行射频热凝，每个点射频时间为60s。退针后关节腔内注射玻璃酸钠(阿尔治)2.5ml，以后每周注射玻璃酸钠1次，共5次。C组单纯行玻璃酸钠注射+神经阻滞治疗，膝关节周围痛点注射消炎镇痛液（内含复方倍他米松7mg+甲钴胺1mg+利多卡因mg+0.9%氯化钠10ml，共18ml），关节腔注射玻璃酸钠2.5ml,每周一次，共5次。所有病人均不服用其他镇痛药物。

3.观察指标

治疗前、治疗后1周、治疗后6周、治疗后3月和治疗后6月，记录病人骨关节炎指数的疼痛、僵硬、功能障碍评分(westernontarioandmcMasteruniversitiesosteoarthritisindex,WOMAC)和不良反应。WOMAC评分量表也称骨关节炎指数：包括24个问题，其中5个与疼痛有关，2个与关节僵硬有关，17个与关节功能有关。疼痛分数记录时使用视觉模拟评分法(visanaloguescale,VAS)评分评估。

4.统计学分析

采用SPSS10.0软件统计分析,计量资料采用均数±标准差(x±SD)表示。样本间比较采用t检验。P0.05表示差异有统计学意义。

表1两组病人一般情况的比较(x±SD，n=30)

结果1.一般情况两组病人年龄、病程、VAS评分组间比较无统计学意义(P0.05,见表1)。

2.治疗前后WOMAC量表各项评分(x±SD)两组病人治疗前后WOMAC量表的评分比较（见表2）：R组治疗后疼痛、僵硬、功能障碍评分均比治疗前显著降低(P0.01或P0.05)，治疗6周时各项评分均显著低于C组(P0.01或P0.05)。C组治疗后1周的评分较治疗前均显著降低(P0.01,或P0.05)。

3.并发症两组病人均未出现明显的穿刺感染及下肢运动感觉障碍等严重并发症。

讨论膝关节骨性关节炎是因生物力学改建，生物因素与机械损伤相互作用引起的一系列病理生理变化，以软骨损害为主要特点，关节滑液发生多种炎性改变，局部存在循环障碍，关节周围软组织的无菌性炎症、痉挛及粘连等[5]。骨性关节炎治疗的基本原则是缓解疼痛，改善关节功能，保护关节软骨，延缓软骨的破坏进程，最终达到提高病人生活质量的目的。药物仍是目前临床最为常用的治疗方法，长期用药副作用明显增加，且对顽固性疼痛病人疗效欠佳。关节腔内注射玻璃酸钠的临床报道较多，其机制主要通过修复生理屏障、分子筛作用、促进自身玻璃酸钠合成、稳定痛觉感受器等作用治疗骨关节炎[6]。研究发现，玻璃酸钠对严重膝关节骨性关节炎病人疼痛近期有一定效果，远期效果则不明显。

膝关节置换术是治疗顽固性膝关节骨性关节炎的有效方法，但由于费用昂贵，关节假体使用寿命有限且老年病人常伴发严重的其他系统疾患,限制了部分病人的手术治疗。射频热凝是临床常用且成熟的镇痛技术，其治疗机制主要是阻断患处疼痛神经传导通路，进而抑制患处因疼痛发生的生理病理变化。该技术的治疗机制是射频套针传导热能的生物学作用，使内外侧副韧带、髌下脂肪垫、鹅掌腱附着点的炎性反应得于消除和炎性粘连松解，微血管再生、局部循环改善，有害代谢物质消除，疼痛缓解甚至消失，关节功能恢复，能达到“去痛致松，以松治痛”的目的。射频消融治疗软组织痛的优点：在治疗过程中可以随时通过电生理功能来测试穿刺部位有无重要运动神经通过，能有效避免对下肢运动神经的损害。我们将痛点为中心，选用裸露端为1cm的射频针，以1cm间隔做网状射频治疗，增加了工作范围，提高成功率。射频时射频针紧贴骨膜准确刺达，并通过感觉刺激和运动刺激，避免下肢运动神经的损伤。提高了安全性。射频热凝主要通过加热使神经组织变性而达到镇痛目的，60℃时较的感受痛温觉的Aδ和C神经纤维被破坏，但传导触觉的Aα、Aβ纤维的功能被保存，既能缓解疼痛又能保留触觉。在研究中，我们应用60℃进行射频治疗，患膝疼痛显著降低，无明显的下肢运动、感觉障碍发生。在热凝治疗过程中，由于针尖紧贴骨面。且多位于膝周韧带附着点，部分病人出现难以忍受的疼痛不适，所以射频前局麻要充分，以减轻病人的痛苦。我们多采用局部注射1%利多卡因，射频时射频针内注射0.5ml的利多卡因或术前应用镇痛药物，通过这些综合措施来减轻病人痛苦。支配膝关节的神经分支很多，包括股外侧皮神经，股中间皮神经，股内侧皮神经，隐神经髌下支等。不同的神经射频可能带来不同的治疗效果，国内已有相关的研究报道[7~11]。Ikeuchi等[12]对18例顽固性膝前内侧疼痛的病人进行内侧韧带神经及隐神经髌下支射频热凝治疗，随访4周、8周、12周，VAS评分显著低于单纯神经阻滞病人。但需要一定的设备。基层开展有一定的难度。所以我们在研究中仅选用痛点为治疗靶点，因为每个人痛的位置有差异，况且膝关节由许多神经支配，单纯行某一神经难以达到缓解疼痛的目的，因而治疗方法及效果存在局限性。在治疗6个月后射频组VAS评分即开始反弹，说明经过一段时间，皮神经有再生作用。病人的疼痛有所反复。如何避免疼痛的反复，仍需要我们去探索。总之，对于顽固性慢性膝关节骨性关节炎疼痛的病人,进行膝周痛点射频热凝联合玻璃酸钠注射治疗，疗效确切且维持时间较长,易于操作和学习，安全性高，值得临床推广。