医案36：
患者姓名：封某某性别：男性
出生日期：-01
就诊日期：-02-22
发病节气：雨水
主诉：反复腰背痛9年
现病史：患者9年前出现足跟痛、腰痛，医院诊治，服用SASP、止痛药，仍有疼痛，6年前至“上海六院”予“益赛普”治疗3月，停药后疼痛加重，4月前至“医院”行“腰骶髂关节CT：关节间隙欠清晰，以左侧为甚，骶骨假关节形成”，诊断：强直性脊柱炎，予“强的松10mg1/日，SASP4#2/日，LEF2#1/日”治疗，仍有腰背疼痛。自起病起长期服用止痛药3-4#/日一直至今。平时查血沉、CRP升高，一直未恢复正常。
刻下：腰痛剧烈，夜间疼痛难忍，入睡困难。
既往史：无殊。
过敏史：无。
体格检查：BP/84mmHg；两肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各心瓣膜区未及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，未及包块，肠鸣音4次/分，无高调音，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。舌淡，苔白厚腻，脉滑。
辅助检查：
HLAB27（—），类风湿因子25.8g/L，IgM2.66g/L，血沉88mm/H，CRPg/L；
腰骶髂关节CT：关节间隙欠清晰，以左侧为甚，骶骨假关节形成。
中医诊断：腰痛
证候诊断：风湿痹着，经络不利
西医诊断：强制性脊柱炎
治法：祛风除湿，通经活络
处方：藤梨根30g，当归30g，川芎10g，赤芍12g，熟地30g，防己10g，威灵仙20g，石菖蒲15g，柴胡6g，炒地鳖虫30g，桃仁10g，炒枳实15g，冬凌草30g，麦冬12g
复诊：
-02-29
仍感腰痛明显，夜间不能入睡。
处方：藤梨根30g，当归30g，川芎10g，赤芍12g，熟地30g，威灵仙20g，细辛3g，豨莶草20g，野葡萄根30g，决明子30g，桑枝15g，红曲6g，桑寄生15g，生山楂15g，千年健30g
-03-07
仍腰背痛剧烈，夜间疼痛难忍，需服用三粒“止痛药”。
处方：藤梨根30g，当归30g，川芎10g，赤芍12g，熟地30g，威灵仙20g，细辛4g，野葡萄根30g，决明子30g，千年健30g，泽泻15g，伸筋草30g，生山栀12g，三七9g
西药：加昆仙胶囊2#2/日
-03-17
腰痛较前稍改善，仍需服用止痛药入睡。
处方：藤梨根30g，当归30g，川芎10g，赤芍12g，熟地30g，威灵仙20g，细辛4g，野葡萄根30g，决明子30g，红曲6g，千年健30g，五味子12g，泽泻15g
西药：加反应停50mg1/晚
-03-27
仍有关节疼痛，膝关节痛，目前服1-2粒止痛药。
处方：藤梨根30g，当归30g，川芎10g，赤芍12g，熟地30g，防己10g，威灵仙20g，石菖蒲15g，柴胡6g，炒地鳖虫30g，桃仁10g，炒枳实15g，冬凌草30g，麦冬12g
西药：改反应停mg1/晚
-04-10
踝关节疼痛，仍服止痛药2#/日。
处方：藤梨根30g，当归30g，川芎10g，赤芍12g，熟地30g，威灵仙20g，石菖蒲15g，柴胡6g，炒地鳖虫30g，炒枳实15g，细辛2g，豨莶草15g，三七9g
-04-24
踝关节、膝关节仍疼痛，目前服止痛药1#/日。
处方：藤梨根30g，当归30g，川芎10g，赤芍12g，熟地30g，威灵仙20g，细辛3g，豨莶草20g，野葡萄根30g，决明子30g，桑枝15g，红曲6g，桑寄生15g，生山楂15g，千年健30g
-05-08
近关节疼痛明显减轻，仍自服止痛药。5月5日复查血沉23，未查CRP。
处方：藤梨根30g，当归30g，川芎10g，赤芍12g，熟地30g，威灵仙20g，细辛4g，野葡萄根30g，决明子30g，红曲6g，千年健30g，五味子12g，泽泻15g
-05-29
关节疼痛已明显好转，止痛药已少服。
处方：藤梨根30g，当归30g，川芎10g，赤芍12g，熟地30g，威灵仙20g，细辛4g，野葡萄根30g，决明子30g，千年健30g，泽泻15g，伸筋草30g，生山栀12g，三七9g
-06-12
关节痛未加重，舌淡红苔薄。
处方：藤梨根30g，当归30g，赤芍12g，熟地30g，威灵仙20g，细辛4g，野葡萄根30g，决明子30g，千年健30g，泽泻30g，伸筋草30g，三七9g，炒地鳖虫30g，生山楂15g
-06-26
空调房中背痛加重，舌淡红苔薄。
处方：藤梨根30g，当归30g，赤芍12g，熟地30g，威灵仙20g，细辛5g，野葡萄根30g，千年健30g，泽泻30g，伸筋草30g，三七9g，老鹳草15g，蜂房5g
-07-24
有时左侧腰不适，舌淡红苔薄。7月19日血沉12，CRP16.3。
处方：藤梨根30g，当归30g，赤芍12g，熟地30g，威灵仙20g，细辛5g，野葡萄根30g，千年健30g，泽泻30g，伸筋草30g，老鹳草15g，地龙15g，炒川断15g，桑寄生15g
-08-07
有时颈椎不适，舌尖红苔薄。
处方：藤梨根30g，当归30g，熟地30g，威灵仙20g，细辛5g，千年健30g，泽泻30g，地龙15g，老鹳草15g，炒川断15g，徐长卿30g，炒白术15g，僵蚕10g
-09-18
腰背痛明显减轻，已很少服止痛药，有时胃不适，舌红少苔。
处方：藤梨根30g，当归30g，熟地30g，威灵仙30g，细辛5g，千年健30g，泽泻30g，地龙15g，老鹳草15g，徐长卿30g，豨莶草15g，海螵蛸15g，白及3g
心得体会:
根据患者病情及CT结果，患者诊断“强直性脊柱炎”诊断明确。患者血沉及CRP偏高，证明患者体内处于炎症活动期，故表现于患者腰背疼痛不能忍，长期服用止痛药以镇痛。长期服用止痛药会引起患者产生依赖性，及耗伤患者体内阴液，故结合患者风湿痹着之证，予以祛风除湿，舒筋活络之中药。
医案37：
患者姓名：倪某某性别：男性
出生日期：-09
就诊日期：-05-29
发病节气：小满
主诉：反复恶心呕吐2年余
现病史：患者10年前出现颈肩、胸锁、腰背、腹股沟疼痛，医院确诊“强直性脊柱炎”，未正规治疗，9医院行“双髋关节置换术”，未服药治疗，一直血沉、CRP高。4年前起服用MTX片10mg/周（1年停），反应停50mg/晚（1年停），SASP片8#/日，雷公藤多苷片3#/日。4月前再次出现颈肩、胸锁、腰背、腹股沟疼痛，双腿不能抬起，症状逐渐加重，不能转动身子，视物模糊。
刻下：颈肩、胸锁、腰背、腹股沟疼痛，双腿不能抬起，不能转动身子，视物模糊。
既往史：反复“虹膜炎”3-4次。
家族史：父亲有“类风湿性关节炎”病史，51岁去世。
过敏史：无。
体格检查：BP/78mmHg；两肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心界无扩大，心率67次/分，律齐，各心瓣膜区未及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，未及包块，肠鸣音5次/分，无高调音，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。舌淡，苔白厚腻，脉滑。
辅助检查：
HLAB27（＋），血沉40mm/H，CRP10.1g/L，颈椎胸椎片：各颈椎胸椎椎体骨质疏松，各椎小关节间隙模糊，椎体边缘骨质呈竹节样改变。
中医诊断：腰痛
证候诊断：风湿痹着，经络不利
西医诊断：强制性脊柱炎
治法：祛风除湿，通络止痛
处方：藤梨根30g，蜂房5g，防风10g，防己10g，威灵仙30g，忍冬藤30g，黄芪30g，当归30g，僵蚕15g，莪术30g
西药：MTX片7.5mg1/周，叶酸片5mg1/周，纷乐0.13/日
复诊：
-06-05
疼痛仍较明显，视物模糊。
处方：藤梨根30g，防己10g，威灵仙30g，忍冬藤30g，黄芪30g，当归30g，僵蚕15g，谷精草20g，青葙子20g，枸杞子12g，木蝴蝶9g，白蒺藜20g
西药：加昆仙胶囊1#3/日，罗盖全1#1/日
-06-26
髋关节仍疼痛，不能弯曲。医院6月24日血沉31mm/H，CRP7.5g/L，血常规、肝功能（－）。
处方：藤梨根30g，防己10g，威灵仙30g，忍冬藤30g，黄芪30g，当归30g，僵蚕15g，青葙子20g，枸杞子12g，木蝴蝶9g，白蒺藜20g，桂枝10g，鸟不宿30g，千年健30g，伸筋草30g
西药：加反应停50mg1/晚
-07-31
医院7月29日血沉24mm/H，CRP7.4g/L，血常规、肝功能（－）。7月初因胁肋部疼痛当地B超：双肾强光斑。
处方：藤梨根30g，防己10g，威灵仙30g，忍冬藤30g，黄芪30g，当归30g，僵蚕20g，枸杞子12g，桂枝10g，鸟不宿30g，千年健30g，伸筋草30g，土茯苓30g，鸡血藤30g，海风藤30g
西药：改罗盖全1#1/隔日，反应停75mg1/晚
-09-11
疼痛较前减轻一些。医院9月9日血沉27mm/H，CRP14g/L，血常规、肝功能（－）。
处方：藤梨根30g，鹿含草30g，威灵仙30g，忍冬藤30g，黄芪30g，当归30g，千年健30g，土茯苓30g，鸡血藤30g，地龙10g，淡附片15g，肉桂3g
-10-16
近半月腰背痛减轻。医院9月9日血沉25mm/H，CRP10.3g/L，血常规（－），肝功能：ALTU/L，AST52U/L。
处方：藤梨根30g，鹿含草30g，威灵仙30g，忍冬藤30g，黄芪30g，当归30g，土茯苓30g，鸡血藤30g，茇葜30g，垂盆草30g，矮地茶30g，茵陈15g，五味子30g，六神曲30g
西药：改昆仙胶囊1#2/日
心得体会：
患者脊柱呈竹节样改变，仍明显疼痛，“强直性脊柱炎”诊断明确。强直性脊柱炎在中医上属于痹症范畴。患者肢体重着，活动不利，舌淡，苔白厚腻，脉滑，故辩证为湿痹。患者湿阻于经络，故肢体重着，活动不利，经络气血运行不畅，故不通则痛，患者疼痛明显，故治以祛风除湿、通络止痛之法。
医案38
患者姓名：赵某某性别：女
出生日期：-09
就诊日期：-01-06
发病节气：小寒
主诉：尿检异常4年，血肌酐升高1年
现病史：4年前医院体检尿常规：红细胞3＋，蛋白＋，未正规诊治，1年前医院体检血肌酐升高（－μmol/L），伴血红蛋白下降（64－93g/L）。9月前出现乏力，甚则行动无力，右膝关节疼痛，年11月18日－12月5日入住我科，查“尿素氮15.02mmol/L，肌酐.9μmol/L，尿酸μmol/L；血红蛋白71g/L；尿常规：红细胞30.0/ul；尿红细胞形态：尿红细胞个/ml，多形性99.00%；24小时尿蛋白0.15g，内生肌酐清除率29.49ml/min；血沉33mm/H；抗核抗体阳性，滴度1：；抗线粒体抗体弱阳性（1：），M2型42.0RU/ml；双肾B超：双肾回声改变，双肾多发囊肿”，诊断：慢性肾炎慢性肾功能不全（CKD4期）系统性红斑狼疮待排溶血性贫血高血压病。
刻下：自觉无浮肿，夜尿1次，舌淡红苔薄。
既往史：有“高血压病”病史10年，最高指/60mmHg，先后服用“波依定、科素亚”降压治疗。
过敏史：无
体格检查：BP/85mmHg；两肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心界无扩大，心率78次/分，律齐，各心瓣膜区未及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，未及包块，肠鸣音4次/分，无高调音，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。舌淡，苔白厚腻，脉滑。
辅助检查：12月23日尿素氮12.9mmol/L，肌酐.7μmol/L，尿酸μmol/L；血红蛋白79g/L。
中医诊断：虚劳
证候诊断：脾肾两虚夹浊
西医诊断：1.慢性肾炎
2.慢性肾功能不全CKD4期
3.系统性红斑狼疮待排
4.溶血性贫血
5.高血压病
治法：健脾益肾化浊
处方：积雪草30g，熟地黄30g，山药30g，山茱萸12g，鸡血藤30g，丹皮12g，巴戟天10g，土茯苓30g，泽泻10g，柴胡6g，当归15g，藤梨根30g
复诊：
-01-20
今肌酐μmol/L，24小时尿蛋白0.8g，内生肌酐清除率26.5ml/min，近感冒，无发热，自服感冒药，感面浮肿，咽痛，声音嘶哑，舌淡苔薄腻。
处方：积雪草30g，熟地黄30g，山药30g，山茱萸12g，鸡血藤30g，丹皮12g，巴戟天10g，土茯苓30g，泽泻10g，柴胡6g，当归15g，藤梨根30g，桔梗15g，杏仁10g，紫苏叶10g，炒枳实10g
-03-03日
2月24日尿素氮9.6mmol/L，肌酐.4μmol/L，尿酸μmol/L，自行停中药1周，感背胀痛，双手指僵。
处方：积雪草30g，熟地黄30g，山药30g，鸡血藤30g，当归30g，藤梨根30g，黄芪30g，黄精15g，枳惧子15g，水红花子30g，猫人参30g，夏枯草15g，炒白术15g，炒白芍15g，刘寄奴15g，姜竹茹10g
-05-09
2月未来，今尿素氮10.7mmol/L，肌酐μmol/L，尿酸μmol/L，血红蛋白73g/L，面色可，无浮肿，夜尿1次。
处方：积雪草30g，熟地黄30g，山药30g，鸡血藤30g，柴胡6g，当归30g，藤梨根30g，黄芪30g，黄精15g，枳惧子15g，水红花子30g，泽兰10g，猫人参30g，夏枯草15g
-06-23
近感膝关节无力，下肢不肿，纳可，舌淡红苔薄。
处方：猫爪草15g，枳惧子15g，积雪草30g，熟地黄30g，山药30g，鸡血藤30g，柴胡6g，当归30g，藤梨根30g，川芎10g，黄芪30g，杜仲10g，黄精15g
-10-16
4月未来，7月19日尿素氮9.6mmol/L，肌酐μmol/L，尿酸μmol/L，血红蛋白88g/L，8月23日尿素氮7.3mmol/L，肌酐μmol/L，尿酸μmol/L，血红蛋白91g/L。头晕，胃脘不适，一过性恶心，夜尿2次，大便1-2天一行，舌淡红苔薄。
处方：积雪草30g，熟地黄30g，山药30g，鸡血藤30g，当归30g，藤梨根30g，黄芪30g，黄精15g，枳惧子15g，水红花子30g，猫人参30g，夏枯草15g，炒白术15g，炒白芍15g，刘寄奴15g，姜竹茹10g
-12-15
12月1日尿素氮11.7mmol/L，肌酐.7μmol/L，尿酸μmol/L，血红蛋白g/L，自觉一般可，感颈胀痛，舌淡红苔薄。
处方：积雪草30g，熟地黄30g，山药30g，鸡血藤30g，柴胡6g，当归30g，藤梨根30g，黄芪30g，黄精15g，枳惧子15g，水红花子30g，泽兰10g，猫人参30g，夏枯草15g
-01-19
3月17日尿素氮8.5mmol/L，肌酐.6μmol/L，尿酸μmol/L，血红蛋白g/L，经常后背胀，无浮肿，夜尿1次。
处方：积雪草30g，熟地黄30g，山药30g，鸡血藤30g，当归30g，藤梨根30g，黄芪30g，黄精15g，枳惧子15g，水红花子30g，猫人参30g，夏枯草15g，炒白术15g，炒白芍15g，刘寄奴15g，姜竹茹10g
-07-20
4月未来，6月24日肌酐μmol/L，血红蛋白g/L，舌暗苔薄。
处方：积雪草30g，石菖蒲15g，熟地黄30g，山药30g，鸡血藤30g，当归30g，藤梨根30g，黄芪30g，枳惧子15g，水红花子30g，猫人参30g，炒白术15g，炒白芍15g，柴胡6g
-08-27
今24小时尿蛋白0.24g，内生肌酐清除率28.5ml/min，一般可，舌淡红苔薄。
处方：积雪草30g，石菖蒲15g，熟地黄30g，山药30g，鸡血藤30g，当归12g，藤梨根30g，黄芪30g，枳惧子15g，猫人参30g，炒白术15g，炒白芍15g，柴胡6g，皂角刺10g，青皮10g，炒麦芽15g
-12-07
4月未来，10月10日肌酐μmol/L，血红蛋白98g/L，自觉无浮肿，夜尿1-2次，无关节痛，舌淡红苔薄。
处方：积雪草30g，山药30g，鸡血藤30g，当归12g，藤梨根30g，黄芪30g，炒白术15g，皂角刺15g，青皮10g，炒麦芽15g，水红花子30g，芡实15g，金樱子12g，党参15g
-01-14
今24小时尿蛋白0.4g，内生肌酐清除率26.9ml/min，尿素氮12.6mmol/L，肌酐μmol/L，尿酸μmol/L，自觉一般可，无恶心，夜尿2次，舌淡红苔薄。
处方：积雪草30g，鸡血藤30g，当归30g，藤梨根30g，黄芪30g，炒白术15g，皂角刺15g，青皮10g，炒麦芽15g，水红花子30g，芡实15g，金樱子12g，钩藤12g，川芎10g
-03-10
2月未来，停中药一月，自觉无浮肿，夜尿1-2次，手指关节僵硬感，舌胖苔薄。
处方：积雪草30g，沙苑子15g，水红花子30g，鸡血藤30g，当归30g，藤梨根30g，黄芪30g，皂角刺10g，芡实15g，金樱子12g，钩藤12g，川芎10g，夏枯草15g
-04-25
今24小时尿蛋白0.26g，内生肌酐清除率31.8ml/min，尿素氮14.5mmol/L，肌酐.7μmol/L，尿酸μmol/L，近来一般可，舌淡红苔薄。
处方：积雪草30g，拳参20g，土茯苓30g，沙苑子15g，鸡血藤30g，当归30g，藤梨根30g，黄芪30g，皂角刺10g，芡实15g，金樱子12g，夏枯草15g，石见穿30g
-06-23
目前无浮肿，夜尿2次，咳嗽少许，舌淡红苔薄。
处方：积雪草30g，拳参20g，土茯苓30g，沙苑子15g，鸡血藤30g，藤梨根30g，黄芪30g，芡实15g，金樱子12g，夏枯草15g，桔梗15g，炒枳实10g，姜半夏9g，蜜款冬花15g，枇杷叶10g，前胡10g
-08-08
今24小时尿蛋白0.12g，内生肌酐清除率22.3ml/min，肌酐.8μmol/L，自觉乏力，汗多，夜间口干，舌胖暗苔薄。
处方：积雪草30g，浮小麦30g，土茯苓30g，鸡血藤30g，藤梨根30g，黄芪30g，夏枯草15g，当归15g，柴胡6g，升麻10g，益母草30g，猫爪草15g，水红花子15g，炒薏苡仁30g
心得体会：
此例慢性肾功能不全，CKD4期，肾功能基本保持稳定，临床诸症明显改善。患者舌淡，苔白厚腻，脉滑，为脾肾两虚之象。盖脾虚气血生化失职，机体失养，故有乏力、头晕、面色少华等产，肾虚阳不化气，膀胱气化失常，故时有尿频急，肾失于闭藏故夜尿多。故治以健脾益为法。处方中以黄芪、党参、当归、白术健脾益气养血，杜仲、五味子益肾固精，共为治本；落得打、土茯苓除湿浊，石菖蒲、防风芳香化湿，使脾气得充，肾气得固，湿浊得化，诸症改善。后期气虚之症好转，而以肾精不固为主要症状，故去健脾益气之品，加用益肾填精之品：熟地、萸肉、怀山药及泽泻补肾填精，巴戟天滋补肾阳，益肾固精，使肾气得固，茯苓健脾益气，几药相合共奏健脾补肾之法。
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