膝关节是人体内最大、最复杂的关节，由股骨内外侧髁、胫骨内外侧髁以及髌骨连接组成，由于内外半月板的存在使关节分化成半月板、半月板胫、股髌3组连结，三者被包裹在同一关节腔内。膝关节承载体重，因而股骨和胫骨的两个相对关节面特别增大，两侧有强大的韧带结构制约。膝关节的运动主要进行额状轴上的屈伸运动，正常情况下，屈伸范围为度左右，当屈膝90度时，在垂直轴上小腿可做内旋、外旋运动，其运动范围可达50度。
膝关节交叉韧带是维持关节稳定不可缺少的结构，分为前后交叉韧带，其与膝内侧副韧带、外侧副韧带、髌韧带、膝部屈伸肌群和关节囊等共同实现了膝关节的稳定，膝关节前后交叉韧带损伤是常见的膝关节损伤，可严重影响到关节结构，造成关节不稳，晚期导致严重的膝关节病。
膝关节交叉韧带是关节内滑膜外致密结缔组织。韧带是以弹性纤维喂猪，长约4CM，宽约1CM，起于胫骨髁间前区，呈60度斜向后外上方，止于股骨外侧髁内面的上部。前交叉韧带又分为前内束和后外束两部分。膝关节后交叉韧带粗大，强度是前交叉韧带的2倍。
前叉韧带的功能主要是限制小腿胫骨相对于股骨向前运动。对膝关节的内翻、外翻、过度伸、屈以及过度内外旋均有一定的限制。
一、造成膝关节损伤的原因
前交叉韧带（ACL）损伤较为常见，并且损伤并非由单一机制造成，而是具有多种损伤机制。ACL损伤机制较为复杂，通常认为多系膝关节强力过伸、过度内旋、外展或者强力屈曲内旋的结果。这其中包括了屈曲外翻外旋损伤、急停伤、落地伤、变相伤、膝关节接近伸直位被动内外翻伤。其中以膝关节外翻损伤类型（膝关节屈曲，胫骨外展外旋）最为常见，占其中60%。
具体损伤类型大致可分为以下三种：
1旋转损伤屈曲—外翻—外旋；屈曲—内翻—内旋；过度外翻
上图为屈曲—外翻—外旋损伤
滑雪运动易造成屈曲—内翻—内旋损伤
2.过伸损伤对于大多数为近股骨端撕裂，受伤机制可能为过伸损伤，表现为韧带间撕裂，ACL延长
3.特殊的类型是滑膜内撕裂，此时滑膜外观仍旧完整，但是大部分ACL纤维在股骨起始部断裂，此时可以没有关节内血肿，关节镜下可发现ACL的股骨起始部变细，而胫骨端部分有不同程度的撕裂，抽屉试验可证实韧带松弛。
常见的损伤情景有：奔跑过程中不慎滑倒，膝关节极度内旋屈曲，小腿被压在身下；足球运动中踢漏脚，使膝关节过伸；足球运动中二人对足；篮球运动员在半蹲位急速变向滑倒；滑雪运动中双板被小树挂住，或者双板内扣减速时；篮球运动员突然起跳。前交叉损伤多见为非接触类损伤。
前交叉韧带（ACL）是膝关节内最重要的稳定结构之一，损伤后可导致前后和旋转稳定性丧失，功能下降，从而导致膝关节反复出现不稳定，可引发半月板和软骨发生继发性损伤，最终引起膝关节提前出现退行性改变。
一般运动损伤之后，通过损伤的姿势首先判断，之后通过体格检查来证实和确定ACL是否损伤，依旧不能确定者，通过影像学进行检查，仍旧不能确定的最后进行膝关节镜确定损伤。
常用的体格检查方式有前抽屉试验和Lachman试验。
前抽屉试验：膝关节屈曲90度，稳定患足，在胫骨近端后方施加向前的力量，评估胫骨近段向前方的移动程度和止点性质。当胫骨近端向前移位较大时，检查呈阳性，前交叉韧带损伤。对于慢性的前叉损伤，前抽屉试验的敏感性只有54%。
上图为前抽屉试验
Lachman试验：令患侧膝关节屈曲30度，检查者用另一只手稳定股骨远端，用另一只手对胫骨近端施加向前方的力量，测试胫骨相对于股骨向前方移位数量和止点性质。需要与正常对侧膝关节相比较。发现胫骨前移增加或者失去“硬性”止点，提示前叉韧带断裂，检查阳性。此试验检查敏感度95%。
上图为Lachman试验
还有一些采用特制的检查仪器，例如一些关节测量仪，优点是可提供稳定性的客观指标，有利于手术前后的对比和临床研究。
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二、手术重建前叉韧带
1.手术重建交叉韧带的重要性
在前交叉韧带损伤之后，膝关节丧失前方和旋转稳定性，导致无法参加体力劳动和体育运动，部分患者甚至无法正常负重行走。由于关节不稳，从而继发半月板损伤和软骨损伤，导致早起发生退行性改变。为了避免上述结果，必须采取手术方法，重建前交叉韧带，从而达到以下目的：
(1)2.恢复膝关节的正常运动学特性
(3).恢复患者损伤前的生活能力和运动水平，并且回归运动后再损伤的几率无增加
(4).保护和防止关节软骨及半月板发生继发性损伤
(5).防止关节发生退行性改变。
全面恢复正常关节功能，具体内容包括膝关节伸直和屈曲活动度、客观和主观的关节稳定性、肌肉力量、本体感觉和肌肉协调性、下肢周线、阻止半月板出现继发性损伤和软骨退变、关节无疼痛等症状。
但是，目前无论是采取单束重建还是双束重建方法，重建后的前交叉韧带仍然无法全面满足上述目标，需要继续探索和努力。
2.手术重建交叉韧带的时间选择
目前医学界对于理想的手术时机尚未达到共识，但是通常认为损伤后的1周内过早手术，可因关节血肿和滑膜反应性炎症等原因，阻碍手术视野，并可能增加术后发生关节纤维化的可能性。
因此，在对于急性损伤，通常要求在损伤后1-2周之后，关节无激惹症状，肿胀减退，腿部肌肉控制良好，关节活动度0度-90度以上，再施行关节镜交叉韧带重建手术。对于急性ACL损伤的患者，应该避免患肢石膏固定，尽早开始膝关节活动度和负重训练，对整个手术结果具有重要意义，通过术前的康复训练满足上述条件后及时手术。
对于急性期之后的患者，何时手术取决于膝关节的状况和被手术者的意愿，但是要避免时间过晚，由于反复出现不稳定症状，可引起和加重伴随损伤，影响术后疗效，因此目前认为在出现不稳定症状之前施行重建手术，有利于取得最佳效果。
3.手术方式的选择
现有的前交叉手术主要以单束和双束为主
单束：手术简单，费用低，翻修容易
双束：手术复杂，费用较高，翻修比较难，稳定性较高于单束
4.移植体的选择
现阶段前叉修复手术中，重建ACL的移植体有多种选择：人工韧带、同种异体肌腱、自体肌腱。
三、术后并发症
ACL重建术后出现术后并发症是非常常见的现象。
常见的有以下几种：
1.关节血肿——术后出现关节血肿是非常常见的现象
2.关节活动度下降——ACL重建后，伸屈活动度都有可能受限。尤其是在开展手术的早期发生率较高。
关节活动度下降的原因包括：术后长时间的制动、瘢痕形成、关节黏连和纤维化、髁间窝结节样增生物综合征、手术时移植体放置位置不准确、复发性交感神经萎缩和一些手术特发征
术前未能恢复活动度和正常步态，术后容易导致活动度下降，因此建议进行术前康复和术后早期康复活动，膝关节粘连的发生率一般小于3%。
3.特定并发症——取腘绳肌腱的患者易出现隐神经激惹、术后出现髌前痛、股四头肌萎缩、韧带松弛、深静脉栓塞等
四、术后康复
术后康复的目标——在尽可能短的时间内，恢复患者的正常生活和完整功能水平，包括关节活动度、肌肉力量、韧带强度和协调性等，同时维持关节的稳定性。
1、术后麻醉消除—6周（以下遵循基本无痛的循序渐进训练原则，不可过于激进，增加训练程度最好请教专业的医生和运动康复师，非专业人士请勿操作）
A膝关节角度训练
#屈曲（1、2、3任选其一）
（1）仰卧滑墙练习
（2）仰卧回收脚跟练习
（3）坐位屈膝练习
（4）髌骨松动练习
术后第五天开始练习，将髌骨向前后左右四个方向推动。每日可做2次。每次四个方向各15下。
#伸直练习（两周之内不加负重，腘绳肌取腱不做）
（1）伸膝练习（3-5分钟/休息30-60秒/3-5组/三组每天）
在脚跟下方垫个毛巾，将腿部伸直，不加力量和负重，被动伸膝
B本体感受练习（可使用支具，练习60秒同下）
（1）双脚站立重心转移
双脚站立与肩同宽，将重心从一足转移到另一足，开始练习时佩戴支具，康复师确定取下支具的时间
C步态练习
（1）重心转移
（2）短距离步态模拟（使用支具）
患肢向前迈出一步，将重心从健侧缓慢转移到患侧，患侧微屈，维持5秒，之后恢复开始的姿势，开始训练时佩戴支具。康复师确定取下支具的时间
D力量练习
（1）踝泵练习
术后第二天开始踝泵练习，踝关节尽力达到全范围背屈，跖屈。每隔2-3小时进行一次，一次20个。踝关节活动可促进下肢血液循环，预防下肢深静脉血栓。
（左侧为患侧）
（2）大腿肌肉静态收缩练习
术后第二天开始股四头肌的静态收缩练习，仰卧在床上，绷腿收缩股四头肌，维持10秒放松5秒，持续练习5分钟为一组，每天练习三组
（3）站姿四方向抬腿
站立时，患肢伸直，向前、向后、向内侧、向外侧四个方向抬起，躯干保持不动。开始训练时请佩戴支具。康复师确定取下支具的时间
（上图中左侧为患侧）
（4）卧姿四方向抬腿
仰卧健侧屈曲，患肢伸直，向前、向后、向内侧、向外侧四个方向抬起，抬高15到20厘米，坚持60-秒后，缓慢将腿放下。开始训练时请佩戴支具。康复师确定取下支具的时间
腘绳肌取腱四周内不做后侧抬腿，防止腘绳肌愈合不良，只做静力性收缩训练
*前期做静态的抬腿保持，后期根据具体情况康复师改为动态练习*
仰卧健侧屈曲，患肢伸直，向前、向后、向内侧、向外侧四个方向抬起，抬高15到20厘米，保持5秒，之后缓慢放下不着地，再抬起来。重复20个为一组，每次4组
（上图中上抬的为患侧）
（5）卧姿四方向动态抬腿
腘绳肌取腱四周内不做后抬腿训练，只做静力性训练
仰卧健侧屈曲，患肢伸直，向前、向后、向内侧、向外侧四个方向抬起，抬高15到20厘米，保持5秒，之后缓慢放下不着地，再抬起来。重复20个为一组，每次4组
（6）核心力量练习
核心训练
在不影响腿部，不产生疼痛的情况下开始腹部核心练习，15个为一组，每天至少四组
2.术后4周—术后12周
术后4周到三个月的时间是康复恢复的黄金和关键时间，根据不同的恢复情况制定不同的恢复计划，在这段时期内的康复目标是
（1）恢复正常力线和对基本活动的控制能力，如走、蹲起、单腿平衡能力等
（2）增强下肢和核心区力量、本体感觉训练
（3）恢复正常的关节活动度
（4）发展柔韧性训练，增强本体的控制能力
（5）恢复恐惧的心理状态、达到客观和主观的力量和稳定性恢复
A膝关节角度练习
屈膝练习同上
当达到一定角度时候，可以采用坐位抱腿屈膝练习
伸直练习（两个动作二选其一即可）
（1）仰卧伸膝
取下支具，坐位，足跟处用毛巾垫高，为了加强关节伸展，可在膝盖上方施加一定的重物（重物的重量循序渐进的增加），在伸膝时完全放松股四头肌，在膝盖后方感到拉伸和轻度不适。练习时保持该姿势1-5分钟，休息30-60秒，没组3-5次，每日三组
（2）俯卧悬腿练习
取下支具，俯卧，小腿悬于床外，可在踝关节处加一重物或在足跟处用另一下肢施加压力增加伸展的力量，在膝盖后面感到拉伸和轻微的不适。练习时保持该姿势1-5分钟，休息30-60秒，没组3-5次，每日三组
B肌肉力量练习（力量训练是非常关键地康复步骤，为了保护移植体，训练时最好有专人指导，在切换训练动作时，最好咨询相关的专业医生和康复人士）
前期训练肌力不够的患者，采用负重抬腿练习，当肌肉力量达到后可采用以下训练方式
训练量：静蹲和微浅蹲30-60秒为一组，休息30-60秒，2-4组
蚌式开合和仰卧腿开合，15个为一组，休息30-60秒，2-4组
靠墙静蹲
微浅蹲
臀桥练习
蚌式开合练习
仰卧腿开合练习大腿内侧肌肉
C平衡性练习
单脚站立（后期可以变为闭眼练习）
D步态练习
（1）正常步态练习
（2）上下台阶练习
上下台阶练习中，患侧腿先上，健侧腿先下
E核心训练
周以后
从双腿控制练习发展到单腿控制运动，发展熟练、正确的起动变向运动时的神经肌肉控制能力，消除进行复杂运动时的恐惧心理。
前叉康复的黄金时间是术后三个月，这期间的角度和训练非常重要，建议在这个黄金时间内，最好在专业的康复机构进行康复，很多朋友在自我康复过程中不是特别的注意，以致于耽误了最佳康复时机。我们接触到好几位都是因为错过了最佳康复时机或是在家卧床时间太长，而产生了关节粘连和膝关节纤维化，导致角度完全成了问题，之后只能进行麻推或二次手术。
软组织外科学（筋膜学）高级研修班（新鲜尸体解剖班）（压痛点强刺激手法高级研修班）（银质针疗法高级研修班）跨界整合——临床与解剖并重；名师讲授——拓展（软外）临床和疗效。
今年是宣蛰人医师发表专著：《软组织外科学》三十五周年，在此纪念之际，为更好的发展软组织外科学，提高软外的临床疗效，增强临床实操技巧，规范临床操作流程；在成功举办第一期软外（筋膜学）整合高级研修班（年7月于深圳大学医学院）的基础上，应广大软外从业者和筋膜学爱好者的强烈要求特举办全国第二期软组织外科学（筋膜学）高级研修班。
主办单位：中国中医药研究促进会非药物疗法分会
宣蛰人软组织外科医学会
深圳大学医学部“筋膜学”课题组
郑州黄河科技学院医学院解剖教研室
承办单位：上海脊近完美健康管理咨询中心
医院
洛阳康瞾堂健康信息管理有限公司
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