围术期口服美洛昔康片对全膝关节置换术后疼

围术期口服美洛昔康片对全膝关节置换术后疼 目的探讨围术期口服美洛昔康对全膝关节置换术后疼痛和功能康复的近期影响，并且观察其安全性。方法择期初次行单侧全膝关节置换术的骨性关节炎患者80例随机分为观察组和对照组各40例，两组患者均接受腰硬联合麻醉，术前3天观察组患者口服美洛昔康，比较两组患者手术情况、术后疼痛情况、PCA用量、不良反应情况和术后3个月膝关节功能。结果两组患者术中出血量、输液量和输血量及手术时间差异均无显著性(P＞0.05);观察组患者术后4、8、12、24、48小时的VAS评分明显低于对照组(P＜0.05);观察组患者术后48小时内PCA用量较对照组患者显著降低(P＜0.01)，各单项不良反应发生率及不良反应总发生率差异均无显著性(P＞0.05);术前两组患者HSS评分差异无显著性(P＞0.05)，术后3个月观察组患者HSS评分较对照组患者显著升高(P＜0.01)。结论围术期口服美洛昔康具有超前镇痛作用，可显著减轻全膝关节置换术后早期疼痛，减少阿片类镇痛药用量，利于膝关节功能康复。关键词:美洛昔康;全关节置换术;疼痛;安全性膝关节是人体最重要的关节之一，多种原因可引起膝关节功能受损，影响患者的生活质量，严重者需要进行手术治疗［1-4］。全膝关节置换术(Totalkneearthroplasty，TKA)经多年发展日趋完善，目前已成为有效治疗严重膝关节功能受损的主要手术方式［5-6］。TKA围术期疼痛是无法回避的问题，不仅给患者带来痛苦，而且影响早期功能锻炼，延误关节功能恢复，导致患者生活质量降低［7-9］。手术创伤导致环氧合酶-2(Cyclooxygenase2，COX-2)释放，刺激前列腺素生成增加，使外周和中枢伤害感受器的敏感性增高。非甾体抗炎药可抑制前列腺素合成，减轻炎症反应引起的疼痛［10］。但是传统非甾体抗炎药由于同时抑制COX-1和COX-2而影响机体凝血功能，从而导致术中出血量增加。国内外许多学者探讨选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布钠、塞来昔布作为麻醉辅助用药以增加阿片类药物的镇痛作用，从而减少其用量。本研究探讨TKA术前应用美洛昔康对患者术后疼痛、功能康复的影响，并且对安全性进行观察，现报告如下。1资料与方法1.1临床资料选择年1月至年12月在本院骨科择期初次行单侧TKA手术的骨性关节炎患者80例纳入本次研究。纳入标准:年龄≥18周岁;符合美国风湿病学会确定的骨性关节炎诊断标准;美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ级或Ⅱ级。排除标准:年龄＜18周岁;有膝关节感染病史的患者;有膝关节手术史的患者;美国麻醉医师协会分级(ASA)＞Ⅱ级;已知对美洛昔康过敏的患者;凝血功能异常的患者。医院伦理委员会批准，并且所有患者均签署知情同意书。所有入选患者按照随机数字表分为对照组和观察组各40例。两组患者年龄、性别、体质量指数、疾病类型、膝关节功能评分(HSS评分)、ASA分级等一般临床资料差异均无显著性(P＞0.05)，见表11.2麻醉和镇痛方法观察组患者术前3天口服美洛昔康7.5mg/次，1次/12小时。手术当日两组患者入室前均进行常规检查，并建立上肢静脉通道。两组患者均用腰硬联合穿刺针于L2～3间隙硬膜外穿刺后经硬膜外针孔缓慢匀速注入2ml0.75%丁哌卡因+1ml10%葡萄糖注射液。退出腰穿针，硬膜外向头部置管，从硬膜外导管注入2%利多卡因3ml。麻醉奏效后10～20分钟泵入丙泊酚，每小时20～30ml。根据患者睡眠状态适当调整丙泊酚剂量，术中行面罩吸氧，氧流量为3L/min。两组患者手术均由同一组医师完成，术中常规应用气囊止血带，膝前正中切口经髌骨内侧入路，假体均选用德国Link公司Gemini人工膝关节假体，气囊止血带于关闭切口并患肢弹力绷带加压包扎后松开，术后均放置闭式引流管。手术结束后所有患者均采用自控泵(舒芬太尼0.5μg/ml+曲马朵5mg/ml+格雷司琼3mg)进行镇痛，基础给药量为1ml/h，PCA量为2ml，锁定时间为15分钟，持续48小时。1.3观察指标记录两组患者术中出血量、输液量、输血量及手术时间;采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)比较术后72小时两组患者手术侧膝关节疼痛情况;比较术后48小时内两组患者PCA用量及不良反应情况;采用HSS膝关节功能评分比较两组患者术后3个月的膝关节功能。结果请输入标题2.1两组手术情况的比较观察组患者的术中出血量、输液量和输血量及手术时间和对照组患者差异均无显著性(P＞0.05)，见表2。2.2两组患者术后VAS评分的比较观察组术后4、8、12、24、48小时的VAS评分明显低于对照组(P＜0．05)，但是术后72小时两组患者VAS评分差异无显著性(P＞0．05)，见表3。2.3两组患者术后PCA用量及不良反应比较观察组术后48小时内PCA用量(61.23±11.57)ml，对照组为(78.54±14.67)ml，差异有显著性(t=5.，P=0.)。两组患者术后各项不良反应发生率及总发生率差异均无显著性(P＞0.05)，见表4。2.4两组患者术后HSS膝关节功能评分的比较术前两组患者HSS评分差异无显著性(P＞0.05)，术后3个月观察组患者HSS评分较对照组患者显著升高(P＜0.01)，见表5。讨论当前疼痛已被认为是继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五基本生命体征。疼痛是所有骨科手术患者都会经历的过程，疼痛若控制不佳，会给患者带来一系列的负面影响，很多患者因为不能忍受疼痛而严重影响患者的睡眠质量和康复效果，严重者甚至会出现术后关节僵硬、肌肉出现萎缩及静脉血栓等并发症，不但会延长患者恢复时间，并且会增加医疗费用和致残率、降低患者生活质量［11-14］。甚至部分患者由于疼痛经历而放弃对侧再次关节置换，使生活质量更加恶化。目前疼痛治疗已成为现代医学的重要组成部分，并已发展成为疼痛治疗学。随着研究者对术后疼痛发生机制认识的不断加深，发现术后疼痛不仅仅是切口疼痛，其更是机体因受到手术器械刺激而产生的一系列应激反应［15］。外周敏化和中枢敏化过程在疼痛的发生机制中起着重要调控作用，而超前镇痛可降低患者的疼痛应激。“超前镇痛”是从疼痛的产生、传递机制出发，提出减少甚或阻断组织损伤致外周神经敏感化及冲动向中枢传递的过程，降低脊髓后角兴奋性，从而使刺激在中枢敏化阈值以下［16-17］。美洛昔康为新型烯醇酰胺类非甾体抗炎剂，对COX-2具有选择性抑制作用，具有良好的解热、镇痛、抗炎等作用［18］。美洛昔康通过抑制前列腺素而发挥抗炎镇痛作用，与血浆蛋白的结合力非常强，生物利用度高，且胃肠道和肾脏不良反应较少。本研究结果显示，两组患者的出血量、输液量和输血量差异无显著性(P＞0.05)，说明术前应用美洛昔康未增加患者术中出血的风险。观察组患者术后4、8、12、24、48小时的VAS评分明显低于对照组(P＜0.05)，并且术后48小时内PCA用量较对照组患者显著降低(P＜0.01)，说明术前应用美洛昔康可以改善术后镇痛效果，并且降低阿片类镇痛药用量。术后两组患者各单项不良反应发生率及不良反应总发生率差异均无显著性(P＞0.05)，说明术前应用美洛昔康未增加患者的麻醉风险。术前两组患者HSS评分差异无显著性(P＞0.05)，术后3个月观察组患者HSS评分较对照组患者显著升高(P＜0.01)，说明术前应用美洛昔康有助于患者膝关节功能的恢复，这可能与其降低患者术后膝关节疼痛、利于患者进行康复锻炼有关。因此，围术期口服美洛昔康具有超前镇痛作用，可显著减轻全膝关节置换术后早期疼痛，减少阿片类镇痛药用量，利于膝关节功能康复。

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