博学而后成医，厚德而后为医；
谨慎而后行医！
医之为道，非精不能明其理；
非博不能致其得！
1.膝关节伸展结构为了实现两脚行走，必须伸展膝关节，因此需要一系列坚固的伸展结构与功能：
作为动力源的股四头肌
髌骨
髌腱
从胫骨粗隆开始的作用点
从纵切面看，伸展结构包括：髌上滑囊、髌股关节软骨，加上髌下脂肪体（IPF），再由髌骨上部与髌腱前后的多个滑液囊，组成了滑动的结构。
膝关节的伸展结构正面图
伸展矢状位图
屈曲矢状位图
髌骨不仅保护膝关节前面，还通过延长膝关节伸展的力臂（d1d2），提高股四头肌肌力的效率
髌下脂肪体(IPF)系膝关节伸展结构的组成部分,IPF自内侧滑膜皱襞开始延续至髌骨上皱襞,髌骨上皱襞与膝关节的肌肉相连接。IPF起缓冲的作用,是保持膝关节伸展运动平滑的结构。人类为了能够正常行走,必须从足跟着地到脚尖离地进行平滑运动,但是出现伸展结构的肌力低下或膝关节屈曲挛缩、膝关节前部疼痛、完全伸展不稳定等,进行足跟着地就困难,负荷就会加在膝关节的后方,导致膝关节屈曲挛缩的恶性循环。
2.膝关节承受的负荷膝内翻的人,内侧负荷尤其大。超大负荷是促进软骨磨损的原因。内侧胫股关节的软骨磨耗,可使膝内翻变形恶化。为了保持两下肢的平衡,股关节要外旋,进而导致功能性膝内翻。因为膝痛,膝关节完全伸展困难,还可引起膝关节屈曲挛缩。为了保持全身的平衡,就得弯腰行走。下肢的内翻程度可根据Mikulicz线(股骨头中心与足关节距骨面中心的连线)通过膝关节的部位来确定。该连线越靠近膝关节内侧,表明功能性内翻越严重
胫股（FT）关节承受的负荷：1~6:平地步行;8:上下阶梯;10:下坡;14:等速伸展运动;15:蹲起运动。平地步行(1~6),FT关节负重约为体重的3倍;上下阶梯(8)或下坡(10),为体重的6~8倍;蹲起运动(15),约为体重的55倍;体育馆应用Cybex(等速运动性训练器械)进行膝关节伸展和屈曲肌力锻炼(14),则负重约为体重的9倍
髌股(PF)关节承受的负荷：1~6:平地步行;10:上下阶梯;14:下坡;16；慢跑；17；蹲起运动。平地步行(1~6),PF负重约为体重的1倍;上下阶梯(10),不到体重的6倍;下坡(14)或慢跑(16)或蹲起运动(17),为体重的7~8倍
3.膝关节的主要支持结构在膝关节滑膜囊外、纤维性关节囊内的髁间窝有前、后交叉韧带。前交叉韧带(ACL)和后交叉韧带(PCL)各自可防止与胫骨相对的股骨前方和后方之间的摩擦,有助于实现自由度很大的膝关节平滑运动。这些韧带的损伤会引起明显的功能降低,同时也是关节症变化的原因。
从前面看,ACL附着是从胫骨中央的前方开始到股骨髁间外侧壁的前方深部。ACL独立存在于狭窄的股骨髁间窝,中央部位血运缺乏。ACL切除的动物多用于外伤性关节症的模型。ACL损伤系体育运动性膝关节损伤的代表性损伤,保守疗法有一定的局限性,很多需要再建术。
PCL附着是从胫骨中央的后方骨壁开始到股骨内侧壁的前方浅层。股骨附着部位的中心有丰富的滑膜组织覆盖,与ACL相比治愈能力更强。PCL比ACL的纤维束粗2倍,从稳定胫骨后方开始,承担膝关节稳定的主要功能。单纯损伤后,保守治疗有效。其原因有:PCL的治愈率高、韧带强度高和单纯损伤后很少引发高度不稳定的摇动性临床问题。
膝关节伸展、屈曲运动时,ACL的运动(箭头所示为紧张部位,空箭头所示为松弛部位)。ACL无论形态还是功能,均能够区分出前内侧与后外侧的纤维束。前内侧束除了最终伸展位外,其屈曲位下显示一定程度的紧张度增加;后外侧束在伸展位时,紧张度增加。前内侧纤维束的功能比较重要。
膝关节伸展、屈曲运动时,PCL的运动(箭头所示为紧张部位,空箭头所示为松弛部位)。PCL形态上可分为前外侧与后内侧两个纤维束,功能也分为两个纤维東。前外侧纤维束在膝关节屈曲时,轻度增加紧张度后外侧纤维束在各个方向运动时,均保持正常的紧张状态。但就PCL的功能来说,前外侧纤维束更为重要。这种变化的模式也是平均的。此外,ACL、PCL均是细纤维束的集合体,应用粗的移植肌腱进行移植术重建韧带的功能并不能实现正常的ACL和PCL解剖结构与功能,而且也不充分。ACL与PCL位于狭窄的股骨髁间窝,分别附着在胫骨和股骨,膝关节屈曲和回旋运动会伴有相互的缠绕,有些部分紧张,而有些部分松弛,构成立体的三维结构,以完成相应的功能。
MCL的浅层起自股骨内上髁,附着于胫骨内侧近端广阔的骨膜组织。浅层是与关节囊紧密结合的韧带,其后方移行为后斜韧带,成为宽阔的结构。功能重建时,要充分了解MCL浅层的功能。MCL的深层作为关节囊韧带与关节裂隙内侧的近端和远端相连接。膝关节伸展、屈曲运动时MCL的活动(箭头所示为紧张部位,空箭头所示为松弛部)。浅层在伸展位时,其后方纤维紧张;屈曲位时,其后方部位松弛,前方的纤维紧张。另外,在屈曲时,MCL整体向后方移动。进行MCL功能重建时,应改善整个关节囊的紧张度,有必要恢复MCL浅层的功能,这在技术方面并不容易。
外侧副韧带起自股骨外上髁,附着于腓骨前方外侧。胭肌腱起自股骨外上髁前方远端1cm处,横穿关节囊,贯穿胭肌腱裂孔向胭肌腓骨韧带的腓骨头后方近端延伸并附着。胭肌腱向胫骨远端的后面延伸并广泛附着。外侧髌股韧带起自髌骨中央的外侧和中间阔肌,附着于股骨外上髁的近端,是髌骨外侧支持结构中最强的结构。髌半月韧带与外侧髌股韧带是伸展结构的第二层。膝关节伸展、屈曲运动时LCL的活动(箭头所示为紧张部位,空箭头所示为松弛部位)LCL在膝关节伸展位时最紧张,屈曲时张力随之降低。因此,膝关节屈曲位时,外侧胫股关节的内旋和外旋自由度最大。后外侧复合体的主要结构体是胭肌腱与胭肌腓骨韧带,是屈曲位运动时保持稳定状态的重要制约结构。腓肠肌外侧头与股二头肌是膝关节外侧、后外侧的支持组织,尤其是作为运动的主要成分,弓状复合体等是静止状态韧带的主要成分。
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