不是原来的膝盖前叉韧带重建后膝关节的变化

小飞是一位在今年春天前叉韧带断裂的病人，在受伤前，他是个身手矫健的篮球爱好者。

就医后，他很快藉由核磁共振造影（MRI）确诊为前叉韧带的二度撕裂，并在两个月后接受手术重建了前叉韧带。

半年过去，小飞整体来说恢复良好，可以正常行走、下蹲，但老是觉得膝盖没有完全恢复，不时感觉到紧绷、无力与疼痛。回诊时，医生很明确地告诉他：手术很成功，你的前叉韧带恢复愈合的很好。

令他不解的是，明明当初只是单纯的前叉断裂，手术也成功接好了韧带，为什么如今膝盖却会产生很多奇奇怪怪的小状况？

今年的9月，是我与小飞的第一次见面。他对自己膝盖状况的认知，停留在：我的膝盖已经动完手术快半年了，但却不时地会痛，感觉还需要很久才能恢复到跑步、打球。

像小飞这样的个案，会比一般人该要理解在接受完手术后，身体究竟产生了什么样的变化。

以一个成功的前交叉韧带重建（AnteriorCruciateLigamentReconstruction）为例，手术后所带来的正面效益，是膝关节机械稳定性的直接提高（Note.前叉韧带断裂的个案会因为缺少韧带限制，关节在活动时将出现过多的位移与晃动）。

但在手术之后，病人常常还碰到以下的问题

1.髌骨周围区域疼痛

手术后个案有极高机率出现髌股关节病，同一般膝盖疼痛的病人：这些手术个案往往有着髌股关节排列不良、下肢力学机制错误（较为内旋、内收的髋关节，明显的膝内扣）、股四头肌与髋关节肌肉力量不足，这都可能使接受韧带重建后的个案，在术后逐渐衍生髌股关节问题。

手术过程或当初造成损伤的事件也将带来影响：髌下脂肪垫可能会因为手术过程中的关节镜插入而损伤，出现脂肪垫增厚与肿胀，这是术后前膝疼痛的常见原因（此时可尝试藉由贴扎减压）；若使用髌骨肌腱作为移植，术后髌下位置疤痕的硬化也可能下拉髌骨，造成髌骨位置不良（髌骨下移）甚至造成髌腱炎出现；股四头肌与髋关节的力量／肌肉控制恢复不如预期……

2.下肢僵硬

术后护具的使用与减少承重也很可能造成下肢关节僵硬：如跟腱缩短。因此有必要在康复训练的早期藉由适度的拉伸、活动来保持踝关节的完整活动度。

3.软组织僵硬

康复中的进程会受个体组织硬度影响很大（个人胶原蛋白含量与韧带松紧），软组织较硬的个案很容易在术后长出较凸较大的疤痕与沾黏。这类个案在角度的恢复上通常较慢，除了主动的关节活动外可能还需要治疗师提供被动松解。在受伤后的3-4周，待血肿消退、活动度大体恢复后再进行手术也能有效降低膝盖韧带重建后的关节沾黏（arthrofibrosis）发生率。

4.软组织松弛

对于整体韧带较为松弛的个案（如体操选手、芭蕾舞者、瑜珈大师……），可以考虑延长护具佩戴与制动时间，允许移植物长稳，避免过度的活动度训练与末端伸膝运动，以防移植物被过度牵拉影响稳定性，预防未来膝关节过伸。

5.肌肉无力

在术后六个月内，大多数个案都将呈现出肌力缺失，选用自体腘绳肌腱移植的个案会呈现屈膝肌力下降；自体髌骨韧带复合体移植的个案则会出现伸膝受限，临床上一般建议回场前通过等速肌力测试，确保肌力充足恢复。

6.本体感觉功能缺陷

姿势控制能力的缺陷常见于前叉韧带重建的个案，包含：关节位置感觉、被动关节动作感知阈值、静态平衡表现、动态平衡表现，伤脚表现都会差于健侧。

以目前技术，手术之后绝大多数个案膝盖稳定性问题都将得以解决，但在疼痛、功能上的缺失，无法仅通过手术解决。成功的手术是未来康复的牢固基础，在动作模式错误、术后相关适应性变化、神经肌肉控制缺陷等层面，皆需透过手术之后的康复尽早干预，同时也该正确的认知到，术后产生的大多数症状，已经不仅在于韧带本身，而该更宏观的去看整个膝关节、甚至是对身体的控制能力以及动作模式。