膝关节疼痛常见病因机制分析

膝关节为人体最大最复杂的关节，膝关节病变直接影响着人们的日常工作与生活。膝关节疼痛是临床常见症状，由于其病因与发生机制较复杂，诊疗过程中容易出现误诊、漏诊。为此，本文对临床常见的膝关节疼痛的病因做一综述。

引起膝关节疼痛的常见疾病可分三大类：第一类为膝关节韧带、半月板损伤；第二类为膝关节炎及滑膜炎疾病；第三类为局部膝关节劳损及髋关节源性、腰椎源性累及膝关节。

1膝关节韧带、半月板损伤

半月板损伤

半月板是膝关节的重要组成，具有限制股骨向前滑动、分散负荷、减轻震荡、调节压力、稳定膝关节、润滑以及关节内营养等重要功能。半月板损伤大多数情况在膝关节屈曲过程中突然旋转或内外翻，半月板因此挤夹于胫骨与股骨髁之间，同时承担着竖直压力及水平的剪应力，从而造成横行或前后角的撕裂，或因挤压而形成纵向及边缘撕裂，严重者可出现同时伴有多种撕裂。因为半月板有大量的神经末梢分布，半月板破裂后，在膝关节活动时牵拉周围组织，通过机械性刺激从而产生疼痛。

内、外侧副韧带损伤

①内侧副韧带损伤：多因膝外翻暴力所致，即膝关节处于伸直位，膝或胫腓骨外侧受暴力，使膝关节过度外展，从而使内侧副韧带损伤，甚至断裂。

②外侧副韧带损伤：主要因膝内翻暴力所致，即膝关节或小退内侧受暴力，使膝过度内收，从而发生外侧副韧带断裂。在严重暴力时，侧副韧带、交叉韧带及内外侧半月板可同时损伤。

前、后交叉韧带损伤

①前交叉韧带损伤：当膝关节处于伸直位，受到内翻暴力或者膝关节处于屈曲位，受到外翻暴力而导致断裂。

②后交叉韧带损伤：当膝关节无论处于屈曲位或伸直位，胫骨上端向后的暴力均可以导致后交叉韧带断裂。

2膝关节炎及滑膜炎疾病

骨关节炎：膝关节滑膜炎是膝骨性关节炎引起疼痛的重要原因。Kallakuriy认为膝关节间隙变窄、下肢力线改变，以及膝关节不良负重对关节囊、滑膜等软组织产生机械刺激，另外SP等神经肽于脊髓后根神经节产生增多，从而造成疼痛。Carlhy认为膝关节软骨的破坏使膝关节滑膜中细胞因子、神经肽、炎症介质等增多，从而使软骨下骨髓腔内的神经产生疼痛，Pi-plani认为骨髓水肿可以使骨内压增高，骨内压的增高通过刺激痛觉感受器，使膝关节疼痛加重。

痛风性关节炎：为膝关节内尿酸微结晶引起的非特异炎性反应，通过白细胞吞噬、崩解，从而释放大量胞质和溶酶体酶，使得膝关节软骨破坏、溶解,同时尿酸微结晶还刺激巨噬细胞以及滑膜产生前列腺素，从而造成疼痛。

类风湿关节炎：类风湿关节炎患者的膝关节囊滑液中神经生长因子(NGF)水平较正常人明显升高，从而刺激肥大细胞释放出组胺，通过作用于感觉神经末梢，增加兴奋性，从而使患者产生疼痛。

创伤性滑膜炎：膝关节的运动为多维方向，受到暴力或过度磨损等，膝关节滑膜层受损，血管扩张、充血，从而产生渗出液，白细胞、红细胞、巨噬细胞、浆细胞及脂肪、胆红素、纤维素等外渗，同大量粘液素生成，引起关节积液、膝关节肿胀，从而发生创伤性滑膜炎。其可能机制为膝关节暴力损伤刺激神经引起初期的炎症反应，此后刺激周围损伤组织引起代谢、化学方面等的改变，释放和生成生物活性物质，引起全身的炎症反应，或者被吸收的炎症灶的代谢产物引起对应器官及体液调节作用的改变。此外，其发生机制还可能与下列因素有关：1、滑膜成纤维细胞(B型细胞)的侵袭和功能异常；2、细胞因子(TNF2α、IL21、IL26)分泌异常；3、滑膜与关节内高压。

滑膜软骨瘤病：在滑膜软骨瘤病初期并明显无症状,在病程中后期出现患肢酸痛或者胀痛，其主要原因为关节囊内压力增大的引起的机械源性疼痛。

皱襞综合征：皱襞可分膝关节为两个腔，而膝关节滑膜液可在两个腔内滑动。皱襞可形成一活瓣，促进滑膜液流动。如果膝关节内压力改变，可导致关节滑膜产生炎性反应，导致疼痛，若皱襞失去弹性，可影响髌股关节的滑动，导致髌股骨的关节面软骨破坏。

3局部膝关节劳损及髋关节源性、腰椎源性累及膝关节

肌肉劳损：股四头肌肌腱劳损、髌前皮下滑囊炎、髌下滑囊炎、髌尖末端病、髌下脂肪垫损伤、胫骨结节骨突炎、髂胫束摩擦综合征等急慢性损伤均可导致膝关节疼痛，因为肌肉起止端发生局限性撕裂，导致局部的无菌性炎症，从而局部粘连、变性、缺血引起疼痛。

髋关节源性疼痛：股神经和闭孔神经分支为膝关节的主要神经支配，但股神经以及闭孔神经分支前同时还支配着髋关节，当髋关节因各种因素出现病变引起神经刺激时，因为分支神经的反射作用使得同侧膝关节出现疼痛。

腰源性疼痛：膝关节是由腰骶神经丛神经支配，主要支配为L3～S2脊髓节段，研究认为腰源性膝前疼痛是因为L3～L4后关节损伤激惹闭孔神经引起，腰源性膝后疼痛是L3～S1神经根受刺激，股神经后支损伤引起，腰源性膝外侧疼痛是由股神经外侧皮支受刺激所引起，腰源性膝内侧痛主要由于隐神闭孔神经嵌压所致。

4结语

膝关节疼痛是骨科患者的常见主诉，但各种病因均可造成膝关节疼痛，引起膝痛的疾病不同，选择治疗的方法差异较大，故膝关节疼痛的诊断对确定治疗方案有着重要的意义。诊断此类疾病需要全面考虑各种因素，确诊后再行相应的治疗。全面、准确得了解引起膝关节疼痛的病因、病机，不仅仅是局限于膝关节内部疾病，结合患者年龄、职业、以及对疼痛的描述，配合全面查体，尽量避免误诊。

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