膝关节疼痛在人群中较为普遍，其中有一类病人被诊断为髌骨软化症。今天就与大家分享一个髌骨软化的案例。髌骨软化不是化骨绵掌骨骼软化，而是指髌下软骨与股骨内外侧髁过度磨损，引起软骨细胞脱落，骨质增生，并引起一系列诸如疼痛、功能障碍的症状的症候群。
病人主诉：双膝关节疼痛，左侧明显重于右侧，走路，上下楼梯尚可，蹲起时疼痛难耐，疼痛部位为髌骨周边及膕窝。
影像资料：左侧髌骨存在明显的外侧移位，髌下及髌骨上极骨质增生。半月板无明显异常。
常规检测：双膝压磨实验阳性、双膝挺髌实验阳性、髌骨活动度检测向外侧活动度过大。
动态检测：伸膝、屈膝功能正常，下蹲功能障碍，可诱发剧烈疼痛。
下蹲时辅助髌骨向内侧推髌周疼痛可缓解五成，辅助胫骨内旋髌周疼痛可缓解三成，膕窝处疼痛消失。
下蹲时暴漏股外侧肌拉力线动作最为顺畅，髌周疼痛可缓解七成。
（患者治疗前下蹲视频）
诊断结果：患者双膝为髌骨软化症；
下蹲时疼痛原因为髌骨运行轨迹紊乱、胫骨内旋机制缺失和股外侧肌力新控制能力不足。
康复训练：股内侧肌激活、股外侧肌离心训练、胫骨内旋机制训练。
治疗结果：蹲起功能正常，右膝无痛，左膝膕窝疼痛消失，髌周疼痛缓解八成以上。
（患者治疗后下蹲视频）
该案例需要讨论如下三个问题：
1、髌骨软化可以再生吗？
2、髌骨软化的常见原因。
3、股外侧肌离心训练的动作设计原理。
1、髌骨软化可以再生吗？
髌骨后表面有较厚的软骨层，特别是中央纵脊部位，附有全身最厚的软骨，约4—5毫米。
软骨组织属于结缔组织，组织内没有血管，且代谢率低，以致修复困难。主要由软骨细胞及其所分泌的大量细胞外间质所组成。细胞外间质的主成分是胶原蛋白，由三条胺基酸长链互相螺旋缠绕而成，拥有极佳的抗张性，是软骨、肌腱、韧带的主要成分。糖胺聚糖则属于多糖类，具吸湿性及抗压性，常听到的软骨素、玻尿酸皆为此类化合物。
年7月6日出刊的《科学转译医学期刊》(ScienceTranslationalMedicine)有一篇精彩的研究：利用碳14定年的方法验证软骨的再生能力。
研究发现：位于膝关节中央位置的软骨，其胶原蛋白平均停留在11岁时的碳14比例;膝关节周边的软骨则平均停留在13岁。
试验最终证实软骨不可再生的事实。
2、髌骨软化的常见原因。
股内侧肌、股外侧肌张力不平衡，膝外侧支持带、内侧支持带张力不平衡，当股外侧肌张力大于内侧，或外侧支持带张力大于内侧，髌骨易发生向外侧的偏移，使髌骨外侧面与股骨外侧髁的关节间隙变小，从而增加关节之间的磨损。
股内侧肌、股外侧肌张力不平衡与Q角有关，Q角是指从髂前上棘到髌骨中点连线与髌骨中点到胫骨粗隆连线之间的夹角，正常角度女性为12—18度，男性为10—15度，该角度越大，使髌骨外移分力越大。
股四头肌的紧张程度，对膝关节动态屈伸中髌骨关节的压力举足轻重，在屈曲过程中膝关节在矢状面承受剪切力，该剪切力的合力正好为作用于髌骨的压力，剪切力的大小与股四头肌紧张程度成正比，当股四头肌弹性不足时，剪切力相应增大，同时合力也增大，作用在髌骨上面的压力便会增大，从而使髌骨与股骨髁间沟间隙变小，压力增大。
胫骨平台向外侧的平移，胫骨平台向外侧的平移，常发生在X型腿、XO型腿的人群中。当胫骨平台发生外侧平移时，q角增加，髌骨外移分力越大。
3、股外侧肌离心训练的动作设计原理。
授人以鱼不如授人以渔，学会动作是其次，学明白动作背后的设计原理更重要。在该动作中，牵涉三个原理：主动不足、暴漏拉力线、动作融合模式。
（股外侧肌离心训练动作讲解）
主动不足：主动不足描述对象为双关节肌和多关节肌，一般该类型的肌肉可以支配两个甚至多个关节的运动，当在其中一个关节表现部分功能后，在另外一个关节表现功能时，表现出相应能力的减弱。在该动作中，屈髋位做动作，可有效屏蔽股直肌。
暴漏拉力线：在肌肉发力做工时，往往拉力线在表层的肌肉更容易募集。在该动作中，被动髋关节内旋，将股外侧肌拉力线暴漏到膝关节屈伸运动轴的前方，使其在动作表现中更容易参与进来。
动作融合模式：关节运动的过程，除了大的运动可以肉眼捕捉以外，还往往伴随着一些精细的运动。屈膝时往往伴随着胫骨的内旋，在该案例中，评估出病人内旋模式缺失，所以在屈膝过程中，做内旋方向的力量引导。
任何一个方案的输出都离不开“评估——诊断——治疗”的过程
所以务必鉴别清楚具体案例的真实缘由
在诊断清楚是什么原因之前
请务必不要动手
脑比手快才最科学
本
文
作
者
裴
海
涛
高斯运动管理创始人
高斯生物力学课程体系创始人
医院客座讲师
CHINAFIT特邀讲师
私教课时元/小时
高斯运动管理
让学习成为一种乐趣
End
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