膝关节体格检查

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膝关节体格检查

除了现代化的影像学检查手段和详细的病史询问外，正规、准确的体格检查对膝关节疾病的诊断也十分重要。和其余部位的骨科检查一样，其也分为望、触、动、量四个部分，同时还包括膝关节特有的手法检查和血管神经的检查。

一、　　望诊

望诊是通过目测观察患者的大体异常。检查时建议完全暴露双侧膝关节，内容包括观察患者的步态和姿势、关节畸形情况及活动度，还包括局部情况，如颜色、瘢痕、肿物等。对异常处可进一步加以动、触、量明确。

行走时的姿态称为步态。患膝因为负重时疼痛而表现为着地相时间短缩、负重时间减小，为“抗痛性步态”。同时出现行走谨慎、步幅减小、步速减慢、不敢以患肢为轴旋转的“保护性步态”。当膝关节伸屈活动受限，如关节交锁时，行走时膝关节活动僵硬，髋部活动增大，躯体出现摇摆。以上总的可表现为不同程度的跛行。

正常膝关节屈曲~°，过伸5~10°，屈膝90°位小腿内旋10°，外旋20°。检查时需两侧对照。

畸形是指膝关节外观的改变超出了正常的生理变异。正常双下肢伸直时，双膝内侧和双内踝可同时并拢。当双膝内侧可并拢而内踝分开，为膝外翻（“X”形腿）；双内踝可以并拢而膝内侧分开，为膝内翻（“O”形腿）。如膝关节不能完全伸直，为屈曲畸形，多见于急性损伤、游离体嵌顿、半月板异常及严重骨关节炎等。正常膝关节可有轻度的过伸，但如过伸角度过大，则为膝反张，常见于后交叉韧带损伤或后外侧复合体损伤。如有上述异常可进一步进行仰卧位的手工大体测量（详见量诊）。下肢的角度畸形在双下肢负重站立位时更易于呈现，故站立位检查也十分重要，并可辅以双下肢全长站立位X线片的测量。

双下肢不等长可导致外观的长度畸形。其可能是结构性的，也可能是姿势性的，如髋的内收外展、骨盆的倾斜均可影响下肢外观上的长短。因此，下肢长度望诊时需仰卧位双膝放松伸直、内外翻及旋转均对称，比较双侧内踝的位置是否对称。如患膝不能完全伸直，可将健侧放置与患侧同样的位置进行观察。

急性损伤时，由于下肢软组织肿胀瘀血、膝关节腔内积液，患肢可出现周径增粗。而慢性患者则表现为不同程度的肌肉萎缩、肢体变细。早期的肌肉萎缩主要发生于股四头肌内侧头，其有时可通过望诊发现，表现为髌骨内上方肌腹平坦，严重者髌上大腿周径变小，甚至累及小腿，可进一步进行两侧对比测量（详见量诊）。

急性损伤或慢性病变均可由于不同原因形成膝关节不同程度的肿胀。膝骨关节炎表现为膝关节的弥漫性肥大。关节积液或滑膜弥漫性增生可表现为膝眼、髌上囊的局限性肿胀，进一步可通过浮髌试验明确（详见触诊）。半月板囊肿、腘窝囊肿、膝部肿瘤均可表现为相应部位的肿块，有些于膝关节活动或站立时更明显。

二、　　触诊

首先应对所有的骨性标志进行触诊，包括髌骨、股骨髁、腓骨头、胫骨结节、Gerdy结节、胫股关节间线等。着重于压痛、皮温、肌张力的检查。

压痛可为弥漫的和局限的。局限的压痛点一般提示相应结构的损伤。如髌骨内侧支持带损伤可引起髌骨内侧缘压痛，常见于髌骨脱位；侧副韧带损伤可引起韧带附着点的压痛；肌腱止点的压痛提示肌腱损伤或滑囊炎；胫股关节间线压痛提示半月板损伤或胫股关节炎。骨折可表现为相应部位的肿胀压痛及骨擦感。

急性损伤及感染均可使膝关节皮温增高。急性损伤时，因疼痛瘀血，患肢肌肉发生痉挛，肌张力增高；当肌肉萎缩时，可出现肌肉松弛、肌张力下降。

检查膝关节是否存在血肿或积液。仰卧，患肢尽量伸直放松。检查者左手张开握住髌上囊向远端适度挤压，右手指放于髌骨上方向下挤压。如感到髌骨能撞击下方股骨且有上浮的阻力感，则为阳性，其表示关节腔内至少有超过50ml的积液。

三、　　动诊

通过被动活动患者的膝关节来发现损伤的体征，包括特殊的手法检查。

（一）　　过伸过屈试验

患者仰卧放松，检查者将患肢伸直抬高，另一只手按压膝关节近端使膝关节过伸，如感到膝前部疼痛，即为阳性。提示前部组织损伤或病变，如半月板前角损伤、脂肪垫或滑膜损伤或嵌压综合征。

患者仰卧放松，检查者将患肢膝关节极度屈曲，如感到疼痛，即为阳性。根据疼痛部位判断损伤，如前方疼痛考虑髌股关节损伤可能，后方疼痛考虑半月板后角损伤可能。

（二）　　伸膝装置的检查

患者仰卧，检查者一只手托住腘窝，另一只手放在髌骨上方，嘱患者主动伸屈膝关节，如有粗糙的摩擦感，即为阳性。提示髌股关节软骨面损伤和退变。

患者仰卧放松，膝关节伸直。检查者将拇指置于髌骨内缘，轻轻向外推髌骨，或可同时嘱患者做屈膝动作，如患者表现出明显的恐惧或不适，出现股四头肌收缩对抗，即为阳性。提示髌股关节损伤或髌骨内侧支持带损伤，多见于髌骨脱位。

（三）　　前交叉韧带的检查

患者仰卧，屈髋45°，屈膝90°，小腿旋转中立位，放松。检查者双手抓住胫骨近端，两拇指置于前方关节线水平，施加向前拉力，如胫骨前移超过5mm，即为阳性，提示前交叉韧带损伤。注意点：①建议两侧对照，排除多发韧带松弛症；②正常情况下股骨内髁应位于胫骨内侧平台后方1cm（台阶征），检查前需确认此关系，否则会将后交叉韧带损伤误认为前交叉韧带损伤；③急性损伤无法屈膝达90°或肌肉紧张度较高的患者不适用，必要时可麻醉下操作提高检出率。

患者仰卧，屈膝30°，检查者一只手握住大腿远端的前外侧以稳定股骨，另一只手握住胫骨近端后内侧并施加前向的力。如患者腿直径相对较粗无法握住，可将小腿夹于腋下，用手在胫骨后方向前托。检查时小腿需置于旋转中立位。如胫骨前移超过5mm，即为阳性，提示前交叉韧带损伤。其敏感性和特异性均达95%，为临床最常用的前交叉韧带检查方法。

（四）　　后交叉韧带的检查

检查姿势同前抽屉试验，但施加向后的推力。如胫骨后移超过5mm，即为阳性，提示后交叉韧带损伤。其为评估单纯后交叉韧带损伤最敏感的检查。

检查姿势同Lachman试验，但施加向后的推力。如胫骨后移超过5mm，即为阳性，提示后交叉韧带损伤。

（五）　　内侧副韧带及后内侧复合体的检查

患者仰卧，放松，检查者一只手置于膝外侧，另一只手置于内踝，共同施加使膝关节内翻的应力。首先进行屈膝30°位检查，然后在膝关节完全伸直（0°）位检查，如外侧间隙张开，即为阳性。仅30°位阳性，提示单纯内侧副韧带损伤；如0°位和30°位均阳性，提示内侧副韧带和后内侧复合体同时损伤。

（六）　　外侧副韧带及后外侧复合体的检查

患者仰卧，放松，检查者一只手置于膝内侧，另一只手置于外踝，

共同施加使膝关节外翻的应力。首先进行屈膝30°位检查，然后在膝关节完全伸直（0°）位检查，如内侧间隙张开，即为阳性。仅30°位阳性，提示单纯外侧副韧带损伤；如0°位和30°位均阳性，提示外侧副韧带和后外侧复合体损伤，且常同时累及后交叉韧带。

外翻应力试验

内翻应力试验

（七）　　半月板的检查

患者仰卧放松。检查者左手扶于膝关节近端，右手握住足踝部。检查内侧半月板时，膝关节极度屈曲位，外旋胫骨并轻度内翻，逐渐被动伸膝。检查外侧半月板时，膝关节极度屈曲位，内旋胫骨并轻度外翻，逐渐被动伸膝。在伸膝过程中出现疼痛或弹响即为阳性。如阳性出现于极度屈膝或刚开始伸膝阶段，提示半月板损伤靠近后方；如出现于接近伸膝位时，提示损伤靠近前方。

四、量诊

（一）　　周径的测量

股四头肌的测量需在髌骨上极近端10-15cm处用皮尺测量。小腿肌肉萎缩的测量需在髌骨下极远端10-15cm处用皮尺测量。测量时需在双膝同样伸直、肌肉完全放松时进行，且需两侧对照。

（二）　　内外翻力线的测量

长骨解剖轴指长骨的长轴，为各横截面中心点连接成的轴线。冠状面上胫骨和股骨的解剖轴的夹角即为胫股角，平均为°。膝外翻时胫股角减小，膝内翻则增大。

股骨头中心点和踝关节中心点的连线，正常情况一般通过膝关节中心点。膝外翻时位于膝关节中心点外侧，膝内翻时则位于内侧。

髂前上棘到髌骨中心和胫骨结节到髌骨中心这两条连线的夹角。正常男性8~10°，女性10~20°。膝外翻时Q角增大且有髌骨向外偏移倾向，膝内翻时则减小甚至负值。一般仰卧位，髋膝均伸直位测量。

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