CASEREPORT
发热
02.03
关节痛
千回百转/热痛何缘
今天，为大家分享的病例是“千回百转热痛何缘”。
01主观资料（Subject）主诉：反复发热伴游走性关节痛8月。病史这是一位31岁的青年男性。去年4月无明显诱因出现发热、咳嗽、乏力、关节疼痛，就诊于在当地诊所，考虑上呼吸道感染，给予了解热镇痛的对症处理。回家不久后，再次出现上述症状，医院做胸片提示支气管炎，给予了输液退热等对症处理。后来患者又反复出现发热、游走性关节疼痛，发热不典型，主要出现在午后和夜间，最高体温达40℃，关节疼痛主要以肩关节和腰骶部为主。7月份就诊医院，当时做了比较全面的检查，没有找到具体原因，磁共振提示骶髂关节炎，于是给予了激素消炎止痛对症处理。好转后出院，出院后上述症状进一步加重，新增腰部疼痛，于是9月份就诊于医院，住院期间做了非常全面的检查，没有查到具体原因。CT提示下腰椎异常，继续激素消炎止痛治疗至去年11月。既往体健，从事宰羊工作3年余。02客观资料（Object）入院查体：生命体征稳定，VAS疼痛评分为6分。专科检查提示：骨盆的挤压分离试验、四字征阳性。患者在外院完善了非常多的检查，无太多阳性发现，CRP，血沉等指标偏高，影像学检查提示：骶髂关节和腰椎轻度炎症性改变。小结患者中年男性，慢性病程，进行性加重，因反复发热，游走性关节疼痛8个月入院，查体和辅查提示关节炎性改变，曾长期服用激素、消炎镇痛等药物，不能缓解患者的症状。回顾患者的整个就诊经历，真叫一个千回百转一热痛何缘啊？03病情评估（Assessment）下面我们根据莫塔安全诊治原则对上述病例进行评估与分析。1.可能的诊断有：结核性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。本例表现为高热、体重无明显变化，无肺部原发病灶，另外，PPD、TSPOT、病原学检查均阴性，因此暂不考虑结核。本例患者无皮下结节、环形红斑、心脏炎等，且抗“O”、心电图、心脏超声未见异常，因此暂不考虑风湿。本例表现为持续性关节疼痛，活动后加重，且HLA-B27阴性，关节影像学检查也不符合强直性脊柱炎特点，因此也不考虑强直性脊柱炎。本例患者多次查抗核抗体普都是阴性，因此不考虑结缔组织病。2.不能忽视的严重疾病：恶性肿瘤。骨恶性肿瘤多伴有纳差、消瘦、低热等，且本例肿瘤标志物、影像学检查无特异性发现，暂不考虑。3.患者是否戴着“化妆面具”说话？是否有话没有说完？根据莫塔的第4和第5条，患者是否有什么难言之隐呢？仔细了解冶游史、毒麻接触史等，结合患者的输血前八项阴性，暂不考虑HIV。患者精神心理状态稳定，暂不考虑精神心理问题。4.常被遗漏的疾病。
患者从事宰羊工作三年余，但其职业背景一直未被重视。根据一九年卫生部颁布的《布鲁氏菌病诊断规范》，患者有牛羊接触史以及典型临床表现，可以疑诊为布病。而布病是常被遗漏的疾病。
诊断完善布鲁氏杆菌试管凝集试验，结果显示阳性。它是我国疾控中心非常常用的一种布病确诊试验，敏感性和特异性都非常高。再结合流行病学史和典型临床表现，符合布鲁氏菌病诊断标准。对患者病情重新评估，发现腰五椎体存在骨质破坏，可见游离骨片。故最终诊断：布鲁氏菌病性关节炎。布鲁氏菌病
那什么是布病呢？它是常见的一种人畜共患的乙类传染病，主要流行于我国北方，病羊是主要传染源，近20年来其发病率呈急剧增长。04诊疗计划（Plan）入院后，根据指南，我们制定了规范的抗感染方案。去年11月随访至今患者未再复发。反思延迟诊断的原因在长达8个月的就诊时间里，患者一直备受热痛折磨，雪上加霜的是诊治过程中共花费了6万元，而作为家里的顶梁柱，他一年的总收入才2-3万。那到底是什么原因导致患者经久未治呢？查阅相关文献并结合该病例，总结为以下四点：01医生认识不足
临床医生对该病认识不足，有研究显示，临床医生对布病的知晓率不足30%，因此诊断思维局限，忽视流行病史的询问。02检测条件不足
医院细菌培养的时限通常是5-7天，而布鲁氏菌生长缓慢，其真实阳性率被低估，另外血清学试验一般要集中送往疾控中心。03早期药物干扰
在布病早期，多数会被给予解热镇痛、抗生素、激素等药物治疗，导致其临床表现不典型，细菌培养的几率也会下降。04缺乏特异性
布病的临床表现缺乏特异性，因此患者首次多就诊于呼吸、风湿免疫和骨科等科室，有研究显示首诊的误诊率高达62.5%。反思改进新冠疫情，让全社会重新重视传染病，也让全科医师有了新的责任和担当。作为全科医生，我们被誉为健康的守门人。因此，我们要加强全科临床思维的训练。在遇到发热、关节疼痛的患者时，应仔细询问患者的职业。指导患者精准就医，加强随访，做好患者与专科医生之间的桥梁，最大程度的降低误诊率。文章作者：杨帆级全科住培医生
审稿人：丘惠嫦
编辑排版：吴丹娜
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