习惯性/复发性髌骨脱位曾经并非临床常见病，主要是以往对这个疾病理解不深，漏诊、误诊比较多，随着运动医学关节镜技术的发展，越来越多的髌骨疾患能够通过微创技术良好解决，也有越来越多的专科医师投入到髌骨相关疾病的研究中。最近几年来院就诊的髌骨脱位患者逐年增多，但是存在几个问题：①患者对该病理解不深②网络上的资讯、说法五花八门，良莠不齐。造成患者越看心中的疑虑越多。于是放下手头的事情，查阅多本专科著作、大量中外文献，结合我们的临床经验，给有这方面需求的患者来段答疑解惑。本文总结了患者最关心的九个问题，希望对大家有所帮助。
问题1：“髌骨是什么？”“髌骨有什么作用？”“医生给我看病时候嘴里说的那些听不懂的医学术语都是干嘛的？”
髌骨也叫膝盖骨，就是我们膝盖前面很容易摸到，并且可以左右推动的那个圆圆的骨头（图1、2、3）。战国时孙膑被庞涓挖掉了髌骨，从此只能在轮椅上指挥千军万马了，可见髌骨对行走和站立是十分重要的。
图1：膝关节、髌骨周围重要结构
图2：侧面看，髌骨在我们的膝盖前方。
图3：髌骨可以触及，并且可以左右推动。
髌骨向上连接了人体最强大的一组肌肉群——股四头肌，也就是我们大腿前方的肌肉（主要负责伸直膝关节，你的膝盖从弯曲到伸直的过程中，摸一摸这个肌肉是不是在收缩。）向下，靠一股称为髌腱的肌腱组织连接到膝盖下方的一块突起的骨头上，这里叫“胫骨结节”，后面会提到。此外呢，髌骨的左右两侧（医学上称为内外侧）各有一些韧带，分别叫做内侧髌股韧带和外侧支持带（髌股韧带，顾名思义就是髌骨连接到股骨的韧带，看图4），这两股韧带就像拔河的两股绳子一样，将髌骨平衡在一个居中的位置上。无论你是伸直还是弯曲、蹲下还是上楼梯，髌骨始终在比较居中的位置上小范围上下移动，这一点非常重要，因为髌骨下面对应的是一个类似于轨道的凹槽，叫做股骨滑车（这些拗口的医学名词听一下就好，没必要纠结，知道有这么个轨道就行了。）而髌骨下表面是一个突起的形状，突起部位就正好在这个凹槽里滑动（图5）。由于内外侧髌股韧带向两边牵拉着髌骨，达到力学平衡，所以它一般不会从下面的轨道中滑出来。
图4：MPFL即为内侧髌股韧带，是防止髌骨向外侧脱位的重要结构。
图5：髌骨和股骨滑车这种一边突起，一边凹槽的匹配关系。
问题2：“我的髌骨为什么会反复脱位？”
髌骨脱位也分好多种类型的，比较好理解的是先天性脱位、外伤性脱位，前者是生来就是脱位的，始终在脱位的位置上，后者是受到外伤或者高能量损伤后髌骨一下子从本来的位置上滑脱出去了，当然也有可能立刻又自己复原回来了（受到肌肉、韧带的牵拉），或者在医生的帮助下用手法给复回了原位。这两种往往是小儿骨科和急诊科的患者。下面重点说的是另外两种，也是我们本篇文章的两个主角：
复发性脱位——是指髌骨在某一次脱位后，髌骨内侧结构被损坏，变得松弛，当膝关节扭转或者屈伸时反复出现髌骨脱位的现象，或总是感觉髌骨这里不稳定，像是要脱出去的感觉。
习惯性脱位——是指髌骨每次活动到某一角度或进行某个动作时必然会发生脱位。
来我们关节外科或者运动损伤科看病的，往往是这两种病人。他们都有一个共同的症状，医生们叫做髌骨不稳。
引起髌骨不稳的因素很多，但是大多是医学专业词汇，你们听起来可能很费劲。简单说来分为结构性因素和动力性因素。啥意思呢？结构性因素就是我们上面提到的，髌骨本身的形状啊，髌骨下面对应的那个凹槽啊，髌骨所处的位置啊，包括髌骨周围提到的这些肌腱的长短粗细啊等等，无论是天生的还是发育过程中出现的，还是受伤后畸形愈合或者是长期异常的劳动姿势引起等等，这些就像是我们手机的硬件，坏了就会导致手机没法正常使用。而动力性因素就是髌骨周围那些相互平衡的韧带肌肉肌腱，不再平衡了，髌骨就被拉到一边去了。就好像手机的IOS系统或者安卓系统，出了状况，死机了，手机也不能正常用了。比较常遇到的是
①内侧髌股韧带松弛
②高位髌骨
③胫骨结节外移
④全身多发韧带松弛
⑤股骨滑车发育不良
⑥髌骨形态发育不良
⑦外侧髌股韧带紧张
等等等等。当然，这些因素的程度决定了髌骨脱位的发生次数、频率，也决定了我们的治疗方案。
哪些人容易有这种发育异常呢？
多发韧带松弛是髌骨脱位的一个常见原因。
对照下面几张图看看自己，满分9分。成年人≥4分，儿童≥6分，即可诊断多发韧带松弛。
图6：多发韧带松弛的Beightton诊断标准其中最后一张图指的是膝盖过度伸直，反曲。
如果你有多发韧带松弛，首先恭喜你，你是练习舞蹈的好苗子。然后很不幸，你的关节由于缺乏良好的韧带稳定性，会容易受伤和退变。
问题3：“总是脱位对我的膝盖有什么影响？”“可不可以不管它？”
髌骨的下表面是软骨，就是我们吃肉时所说的脆骨，是很光滑的。和髌骨下面相对的那个凹槽表面也是软骨，软骨和软骨相接触、摩擦，是人体关节能够灵活且无痛的活动的解剖基础。但是你反复的脱位，要么就是脱位时候把软骨磨伤了、甚至有一块脱落了。要么就是脱位后软骨不再和软骨接触了，而是和硬骨头接触。这样的结果就是，在一次又一次的脱位过程中，软骨不断的被损伤，直到后来早早的发生髌股关节炎（再强调一次，这不是写错字，髌股关节就是髌骨和股骨的接触部位，就是髌骨的下表面和股骨的滑车之间）。出现蹲起、上下楼梯、甚至走路时候的疼痛。而这种关节炎，常常是不可逆的，也就是得了基本就只会发展，不会回到健康状态了，软骨有时候可以理解成就像我们的牙齿一样，恒牙这辈子就这一批，掉一个少一个。所以你自己说，可以不管它吗？
问题4：“我受过伤，当时髌骨脱位过一次，会发展成很严重吗？”
如果你髌骨周围这些结构本身没有异常，只是某次摔倒、车祸等造成的急性髌骨脱位，那么这次脱位能给你造成这几点影响①髌骨的软骨可能损伤了一部分②内侧髌股韧带可能撕裂了，以后就算愈合上了也可能是松弛的③再严重点，这次伤可能造成了髌骨下表面或者股骨滑车的骨折，在之后的愈合过程中会让他们产生形状上的变化。如图7.
图7：关节镜下看髌骨的下表面软骨磨损、毛躁、软化，甚至脱落。
那么，你可以保守治疗，说不定因为你还年轻，软骨自我修复了；说不定，内侧髌股韧带撕裂的不严重，愈合好了松紧度没啥变化；说不定，痊愈后髌骨啥的形状还和以前一样。但是这些都是说不定，权威的研究显示，急性脱位后保守治疗，髌骨再次发生脱位的几率是15-44%，也就是大约四分之一到三分之一的人，会再次脱位。当然这里面，大多数是本身就有发育不良等结构性问题的，所以我的建议是，如果你的结构有问题，这次又是第一次脱位，你应该找从事关节镜手术的专业医生来给你评估一下，如果你的结构问题本身就比较明显，那就手术治疗，因为你的复发几率很高，每伤一次就对关节造成一次后果，不如直接积极解决问题。如果你的结构问题不重，那你可以和没有结构问题的那些髌骨脱位病人一样，选择保守治疗，并且在以后的日子里多加注意，说不定这辈子都不会再有第二次了。梦想还是要有的，万一实现了呢。
问题5：“我已经确诊为急性髌骨脱位/复发性/习惯性髌骨脱位，可以不手术吗？有什么可靠的保守治疗的方法？”
对于医生建议保守治疗和医生让开刀但是我就不开的患者，给你们的建议是：
①脱位后及早复位是必须的。
②复位后一段时间内，通常可以是1周或更久，石膏或支具限制膝关节屈伸。
③如果膝关节内大量积血，引起膝关节胀痛，可以在②医院在无菌条件下进行膝关节穿刺抽出积血。
④疼痛缓解后，每天进行4-5组直腿抬高练习，每组10-15次，每次抬起悬停10秒钟再放下。
⑤尤其是刚脱位的前几天，每天进行冰敷或冷敷，间隔30分钟一次。千万别热敷或者红花油或者什么乱七八糟活血的药往膝盖上招呼，里面还出着血呢，求求您。
⑥如果想走路，请拄拐。直到能够接近正常步态行走了再弃拐。
⑦也是最重要的，要想以后不复发或者少复发，等急性期过去了，也就是不疼了，一定要好好练习股四头肌的力量。在稳定髌骨这件事上，发育不好这个你已经无能为力了，剩下的只有靠加强力学平衡来阻止髌骨向外脱位了。靠墙静蹲是个非常好的锻炼方法，跨台阶也是个很好的锻炼方法。后面会详细给出图例。
⑧脱位后的两个月内，最好带髌骨保护护具（图8）。
当然，我几乎不相信我们的大多数病人能够严格按照保守治疗方案来坚持，所以，我还是在手术室等你吧。
图8：髌骨护具。
问题6：“有的医生建议我手术了，也有的医生说可以保守治疗，我该怎么办？”“我已经确定需要手术了，但是不懂什么二联、三联手术，我到底该做哪一种手术方式呢？”
这个问题是针对复发性脱位或者习惯性脱位的病人的。
首先，很重要的，你要做的，就是带齐你的膝关节正侧位X片、髌骨轴位片、膝关节CT、膝关节核磁共振等检查、还有病人本人，找一个关节外科或者运动医学科的专科医生，至少是自己开展关节镜手术的医生看（这一点在地级市就诊的病人尤其重要，以现在国内运动医学开展情况看，一个普通的非省会城市，开展髌骨不稳手术的医生也就是那么几个人）。
其次，如果你是反复脱位的年轻患者，髌骨周围的结构有明显的发育不良，并且经济条件允许，就别多想了。拖下去对你并没有好处。不停的到处咨询、道听途说、反复的看不同的医生尤其是不开展关节镜技术的医生、大量的网络搜索，只会让你越来越一头雾水，不知所措。医学是在不断探索中进步的，这是现代医学的局限性。但是唯一不变的，是人性，是信任。相信你所选择的医生，他会比你更专业，他对这个疾病不同信息和说法的学习会比你更有针对性和辨别力，我知道你很担心的是，你的膝盖手术如果这一次没搞好，白花钱白受罪还可能有后遗症，你还会觉得生杀大权都在医生手里，选错了医生你的膝盖可能就废了，每个来手术的患者都是这个心情。放心，大多数医生，不管是话多的话少的，脾气好的脾气差的，年轻的年老的，在手术台上都会用他们最大的努力去给你一个最好的结果。因为，上了手术台，除了你的家人，就是你的医生最希望你好了。
跑偏了。
关于手术方式的事情，听起来很高深，那是因为大家都觉得是在人体上操作，高大上。其实说白了就和修东西是一样的，外侧的紧了，就把外侧松一松，内侧的紧了，就把内侧的松一松，下面的歪了，就把位置调一调，不匹配了，就把匹配关系修整修整。下面有手绘图做个简略的示意吧。
外侧支持带松解手术：当医生判断你的髌骨脱位单纯是由于髌骨外侧的支持带太紧造成的，就会给你做这个手术。也没什么好说的，就是把这个过紧的韧带组织松解松解。
内紧外松手术：除了外侧紧，还合并有内侧髌股韧带松弛的情况，这时候如果没有其他结构不良，可以做这个内紧外侧手术，就是把外侧的松解下，内侧的紧缩缝合一下，重新平衡髌骨两侧的拉力。这是我们常说的二联手术。如图9。
图9：内侧髌股韧带紧缩术示意图。
内侧髌股韧带重建+外侧支持带松解：所谓重建，就是取自体的一根肌腱（这根肌腱一般是退化不全的没什么太大功能的肌腱。），按照内侧髌股韧带的起止点来重新替代掉松弛的内侧髌股韧带。这也是二联手术。如图10.
图10：重建的内侧髌股韧带。起到向内侧牵拉住髌骨的作用。
内侧髌股韧带重建+外侧支持带松解+胫骨结节移位术：这是所谓的髌骨三联术。如果你除了韧带之间的力学不平衡，又有骨性的发育不良，如胫骨结节外移，高位髌骨，低位髌骨等，就需要把髌腱的止点调整下，这样减少髌骨向外侧滑脱的趋势。图11.
图11：胫骨结节移位手术的示意图。
至于是选择二联术还是三联术，这个问题就交给你的医生吧。
此外还有滑车成形术，就是所谓的四联术，这个手术诊断滑车发育不良的患者。一是手术疗效尚存争议，医院没有开展过这项技术，所以就不详细的说了。
问题7：“做髌骨的这个手术有没有什么后遗症或者风险什么的？”“做了手术之后还会复发吗？”“做完手术我还能打球/跑步/运动吗”
关于手术的风险，这个手术本身属于微创手术，感染、损伤神经血管的风险都很小，来做这个手术的也大多数是年轻人，没什么基础病，所以风险是很小的。但是我要强调一点就是下肢血栓的问题，因为做完手术面临着一段时间的卧床休养，这期间可能大部分时间在床上。如果下肢不活动，血液回流就会受影响，容易形成血栓，而下肢的血栓脱落下来卡在肺部是致命的。所以做完手术第一天就开始①屈伸踝关节练习。我们的做法是双足每天最少次，没有上限。②股四头肌收缩训练，每次绷紧5秒钟，一天-次以上。通过这些锻炼可以有效降低血栓的发生几率。具体动作后面有图例。
关于后遗症，如果你在术前软骨已经有损伤了，那么你以后就会有软骨损伤的一些后遗症，比如活动到某个角度时候膝关节痛，或者阴天下雨关节内酸痛等。还有就是如果做完手术你没有按照医生的要求做康复或者康复不到位，膝关节弯曲就会度数不够，走路需要的膝关节灵活弯曲度数是70-80°，上楼90°，下楼°，做椅子90°，做矮板凳或者下蹲需要的度数一般在°以上，你看你能弯曲到多少度就知道自己以后会有哪些动作做不了。还有一个可能的后遗症就是如果手术做的不算成功，会有一些力学不平衡，过紧的一边会在活动中疼痛，或者过松的一边会产生不稳感。其余的后遗症发生几率不高，做手术前医生会详细给你说的。别被后遗症吓跑，因为你不治疗，后遗症就是确定的，治疗了，后遗症只是低概率的，毕竟这种手术，就算失败，也不会瘫痪什么的，还有补救。
关于复发，那就看手术成功不成功了。这个手术成功的标准就是不再复发，至少是大大降低了脱位的频率。
关于以后的运动，重建了好之后，你以前能做什么活动，恢复好一年之后你依然可以做什么活动。不会比以前更差。
问题8：“做这个手术我需要休息多久/住院几天？”
医院是做完手术后5-7天，伤口干燥的前提下就可以出院了。很多康复是学会了动作后回家去做的。可能更大的医疗中心住院天数会更少，术后住两三天还是要的。
问题9：“做完手术怎么进行功能康复锻炼？多久能走路？疼不疼？”
目前没有现成的指南或者文献、著作来规范髌骨二联、三联术的术后康复，我们参阅了国内数本运动医学著作、大量中英文文献，结合我们自己经验完成了下述康复建议。请患者记住一点，康复一定是个体化精细化的，每个人的肌肉强度、韧带柔度和伤情是不一样的，应该密切联系自己的康复医师，多交流，多调整，树立信心，在疼痛可忍受范围内尽早完成康复计划。
冰敷
冷敷/冰敷可以通过低温来减轻局部的疼痛感和炎症反应，通过收缩血管来缓解肿胀，是康复锻炼后非常好的辅助治疗措施。在家里可以用毛巾包裹冰糕或者冰袋等实现。每次锻炼完进行冷敷，每次20分钟，锻炼后进行3-4次。冰敷可以持续到完成正常活动为止，也就是术后3月左右。图12.
图12：冰敷。如果怕冻伤可以包裹点毛巾。
少按摩
不要感觉按摩膝盖周围会让病人暂时舒服点，随意的伤处按摩只会加重肿胀，因为按摩增加了局部的血流量，增加肿胀程度，不专业的按摩还会增加伤处周围的渗出，更容易僵硬，弊大于利。
疼痛控制
不要强调止痛药的副作用，医师比你更清楚止痛药的副作用。在锻炼初期，过度的疼痛不仅会减缓康复进度、摧毁患者康复信心，还会诱发骨化性肌炎等严重的并发症，在康复过程中应该抓住不同阶段的主要矛盾，如果没有胃溃疡等，应在消炎止痛药的控制下进行锻炼，这样把疼痛感降低，才能尽快完成康复计划。一般在用药后30分钟到1小时开始锻炼为宜。可以选用的止痛药物有便宜的如芬必得、布洛芬、美洛昔康、盐酸曲马多（医院开），对胃肠道刺激小的贵一些的如塞来昔布和依托考昔，还有透过皮肤吸收的如扶他林软膏、丁丙诺啡透皮贴（医院开）等，不论是选择一种还是两种，短期应用都不会有大问题（有些不能合并用，咨询医生）。咨询你的手术医生，他会给你最合理的用药建议。
屈膝
术后第三天就应该开始屈膝练习。
屈膝训练包括主动屈膝和被动屈膝。主动就是自己弯曲，比如坐在床边或者椅子上，自己弯腿。自己能弯下来的度数才是属于自己能够支配的度数。被动屈膝就是借助外力来强制膝盖弯曲，比如坐在床边让家人帮忙弯曲或者用自己另外一条腿来辅助下压。图13.
图13：床边屈膝练习。
肌力训练
本病患者多合并全身韧带松弛，女孩居多，肌肉力量差的居多。因此肌力训练对于这一类病人尤为重要。良好的肌力可以稳定髌骨、稳定关节，减少术后髌骨脱位复发的几率，减少膝关节软骨的磨损。韧带松弛的人由于膝关节稳定性差一些，更应该通过加强肌力来稳定关节，以弥补先天不足。否则即使髌骨脱位不再复发，以后髌骨软化、骨关节炎的发病年龄也会相对提前，过早开始承受膝痛之苦。
对膝关节起稳定作用的肌群主要是股四头肌，这其中对髌骨内侧稳定性最重要的是股内斜肌。股四头肌的主要生理作用是伸直膝盖，股内斜肌的主要作用是让膝盖伸直最后10°到完全伸直，还有协同向内牵拉髌骨。
练习股四头肌（包括股内斜肌）的方法主要有静力收缩训练、伸膝训练和直腿抬高训练，后期可以进行跨阶练习和靠墙静蹲训练。动作要领如下图14-15-16-17-18-19所示。
此外，还可以加强小腿肌群的锻炼，如钩脚、抬后跟等训练。
图14：股四头肌静力收缩训练。每次绷紧几秒钟再放松。
图15：俯卧屈膝练习。
图16：伸膝练习
图17：直腿抬高练习，增加悬停时间就是增加强度。
图18：靠墙静蹲练习。这个要求膝关节角度大于90°，体重靠到墙上，身体重心不要前倾，感觉发力点在大腿靠近膝盖的地方，如果感觉膝盖受力、酸累，动作就错了，说明脚后跟太靠近墙了，这是很多患者做这个训练的常见错误。
图19：跨阶练习，可以正跨和侧跨。
我们对大部分髌骨三联手术和二联手术的患者提供的康复参考方案如下：
术前
①通过和你的医生细致的沟通，学习并理解这个疾病的大致情况，了解康复的重要性还有手术的过程。和医生之间建立良好的信任关系。
②术前就开始练习直腿抬高，每天10组，每组20次，每次悬停20秒。体会动作和发力位置是重点。
③有脚气的术前就开始治疗。腿毛多的用备皮刀把毛裤脱了。
术后1-3天：此阶段以减少疼痛和关节内出血为主。
①冰敷白天每2小时1次，每次20分钟。
②踝泵（屈伸脚踝）每天次以上，防止下肢血栓。
③股四头肌静力收缩每天-次，每次收缩绷紧股四头肌5秒钟后再放松。膝关节要完全伸直。
④双拐或伸膝位支具保护下可以自己去厕所或站立练习。要求部分负重，不能伤腿完全负重。
⑤同时应用2-3种不同吸收方式的止痛药物控制疼痛。
⑥卧床时抬高患肢有助于消肿。
图20：踝泵练习（踝关节屈伸练习）：预防血栓的经典动作，多多益善。
图21：抬高患肢。①高于心脏水平面才有助静脉回流。②不要垫在小腿下面，压迫静脉网，不利于血液循环。
术后4天-2周：这阶段的重点是练习屈膝到90°，还有股四头肌肌力适应性练习。
①冰敷每次锻炼完冰敷1-2次，每次20分钟，间隔2小时。
②踝泵每天次以上，防止下肢血栓。
③股四头肌静力收缩每天-次，每次绷紧5秒钟。膝关节要完全伸直。
④尝试伸膝练习和直腿抬高训练动作。肌肉基础好的人可以在术后2周内完成直腿抬高。
⑤如果能够完成伸膝和抬高的动作，则每天练习5组，每组10次，每次抬起后悬停10-20秒。
⑥双拐或伸膝支具保护下完成如厕、站立等动作，要求部分负重，不能伤腿完全负重。可以不练习走路。
⑦屈膝达到主动80-90°，被动90-°。（主动是指自己能弯下去，被动指借助别人或者外力弯腿。）可以选择坐在床边或者椅子上锻炼。屈膝过程中可以带髌骨保护器。
⑧可以俯卧位弯曲膝盖作为屈膝训练的补充。
⑨根据患者对疼痛的耐受情况，选用1-2种止痛药物控制疼痛，达到不锻炼基本不痛的程度，每次开始锻炼前30分钟-1小时前应用止痛药。
⑩口服吲哚美辛肠溶片预防骨化性肌炎的发生，尤其是那些心理很紧张，锻炼屈膝时候股四头肌一直发抖对抗的人，一定要吃。我们一般一次是2片，一天2次。
?此阶段的屈膝锻炼并非越多越好，锻炼多了不仅增加疼痛感和关节肿胀，还容易发生骨化性肌炎。我们的观点和经验认为一天有进步的屈膝1-2次即可，如果锻炼比较积极的病人可以在自己主动能够达到的基本无痛的度数内缓慢反复的屈伸。比如自己坐在床边主动可以弯到90°，那么被动练习到°的压腿1-2次就足够了，剩下的时间可以在0-90°甚至0-80°范围内反复屈伸训练，过程中可以用自己的好腿挑着自己的伤腿缓慢屈伸。
?家人少按摩股四头肌，弊大于利！
?不要乱用红花油等局部活血药物。
?这个阶段锻炼后腿肿是正常的，你这个腿只要没有完全恢复活动量，锻炼后就会肿，不要纠结这个事情，只要医生北京看白癜风哪间医院权威北京治疗白癜风哪家医院便宜
