12月30日
讨论主题THEME蛛网膜下腔阻滞后心跳骤停抢救成功一例
参与群组GROUPS中国麻醉～超声麻醉病例讨论群
中国麻醉～老年麻醉病例讨论群
中国麻醉～神经阻滞病例讨论群
中国麻醉～围术期麻醉病例讨论2群
中国麻醉
医师简介REPORTER张晓光，男，51岁，医院麻醉科主任医师。年毕业于第四军医大学，-年赴日本冈山大学医学部麻醉科研修学习，从事临床麻醉工作29年。中华医学会会员、中国医师协会会员、北京医学会鉴定专家、全国小儿心胸麻醉学组委员。医院麻醉科医师，具有器官移植、疼痛治疗、戒毒工作及全科手术丰富的临床麻醉经验。在心、脑血管疾病及老年、危重、疑难病人麻醉及重症监护、困难气道管理、心肺脑复苏、神经阻滞、术后镇痛等方面有独到方法。在工作的同时，医院骨科手术特色，带领年轻医生积极开展临床麻醉科研工作，在各类刊物上共发表学术论文四十余篇，参编麻醉专业相关的医学论著四部。特别是创新设计提出“逆行锁骨下臂丛神经阻滞术”，将之应用于临床麻醉，取得满意效果，于年投稿参加美国麻醉年会，医院院麻醉科向国外投稿并以壁报参会先河。该系列文章获得年英国及新西兰麻醉年会壁报参会资格。首创经临床实践验证效果显著的适合颈椎后路及小儿髋脱位手术的术后镇痛方法，年以小儿术后镇痛壁报参加欧洲麻醉年会。潜心研究，将区域阻滞技术广泛应用于各科手术麻醉、镇痛中，惠及众多患者。将食道超声应用于骨科手术麻醉血流动力学监测并取得初步效。在恢复室开展了术后管理及镇痛研究，在COA获大会发言，论文在期刊发表。特别侧重于体位对术中患者循环及呼吸影响的临床研究。
病史汇报INTRODUCTION患者，男性，年龄80岁，65kg。因左膝关节疼痛2年，加重伴活动受限1年入院。病史：患者2年前无明显诱因下出现左膝关节疼痛，与活动相关，休息可缓解，无夜间痛，有活动受限，行关节内注射治疗后好转。后逐渐进展，1年前疼痛及活动受限加重，下蹲、上下楼梯困难。遂前往门诊就诊，诊断为“膝关节骨性关节炎”。为进一步诊治，收住入院。既往史：冠心病病史4年（未置入支架或口服阿司匹林及其他抗凝药物）；否认高血压病史、糖尿病病史及肝炎、结核等传染病病史。7年前因腰椎椎管狭窄行手术治疗。否认过敏史。查体：体温37℃，呼吸18次/分，脉搏70次/分，血压/82mmHg。神志清，精神可，查体配合；全身皮肤无苍白、黄染，浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清，对称，未及明显干湿罗音。心界不大，心律齐，心音有力，未及心脏杂音。腹平软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分。双下肢无水肿，足背动脉搏动对称良好。后背正中腰段可见一长约8cm的瘢痕，活动受限，脊柱无叩痛。病理反射征均为阴性。专科检查：左膝关节屈曲畸形，未见切口瘢痕，左膝关节周围皮肤无发红、无肿胀，左膝关节内侧关节间隙压痛阳性，活动明显受限。双下肢未及水肿，无感觉减退。双侧足背动脉搏动可触及。X线：左膝关节内翻畸形，膝关节内侧关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，关节周缘及髌骨上下极可见少量骨赘形成，髌骨关节面欠平整。入院诊断为“左膝关节骨性关节炎，冠心病”。入院后积极完善术前准备。查肺功能：实测最大自主通气量占预计34%，FEV1/FVC57%，混合型通气功能障碍，以阻塞性通气功能中重度减退为主，小气道功能障碍。胸部CT:支气管炎伴感染，肺气肿，肺大泡，陈旧性肺结核？。心电图：完全性右束支传导阻滞。超声心动图：主动脉瓣返流（少量），三尖瓣返流（少量），左室舒张功能降低。下肢血管超声：双下肢动脉内膜增厚，欠光滑。双下肢深静脉血流通畅，左侧腘窝内侧局部浅静脉扩张。血常规、出凝血功能、肝肾功能、血脂及电解质水平均处于基本正常范围。择期行左膝关节单间室置换手术。
手术麻醉过程：
患者入室，予心电监护，示脉搏72次/分，血压/82mmHg，氧饱和度95%，心电图为完全性右束支传导阻滞。开放外周静脉，补充乳酸林格氏液ml-ml，咪达唑仑2mg静注。采用SSeries?超声诊断系统（SonoSite，美国）实施超声引导结合神经电刺激仪的腰丛阻滞。常规10%聚维酮碘溶液消毒后铺巾，皮下浸润1%利多卡因2-3ml，后将mm,22G,神经刺激针(StimuplexDPlus,贝朗，德国)连接神经刺激器（外周神经刺激仪wi，贝朗，德国）。同侧大腿皮肤贴心电图电极片。腰丛体表定位：健侧侧卧位下，选取L3-L4间隙做为穿刺节段，在该间隙后正中线旁开4-5cm（即以患者的手指宽度（FTW）为标准，约两到三个手指宽度的距离）作为进针点。将超声探头置于L3-L4间隙对应的髂腰肌上。神经刺激仪最初的电流为1.0mA和0.1毫秒。1赫兹频率的脉冲持续时间。超声图像“三叶草（Shamrockmethod）”图像后，稍许向骶尾侧移动探头，直至L4横突消失，采用平面内技术，穿刺针自竖脊肌向前经过横突到腰大肌。垂直进针，直至获得股四头肌抽搐（髌舞征）。后逐渐下调电流强度，确保股四头肌的收缩反应在0.3mA-0.5mA内可见。为了避免神经内注射，应保持针尖与神经的距离≥0.3mA的距离,即小于0.3mA电流仍可引起肌肉强烈收缩时不可注射药液。确定针尖位置后予以0.5%罗哌卡因20ml及1%利多卡因5ml。后以相同的方法行骶丛阻滞。骶丛定位：健侧侧卧位下，将探头置于髂后上棘与股骨大转子连线内侧1/2处下缘水平，可见骶丛神经位于骶骨和髂骨之间，呈椭圆形高回声表现，采用平面内法垂直进针，当足部出现趾曲或背曲时，减低刺激强度，当在0.3mA-0.5mA之间时仍有肌肉抽搐时给药。予以0.5%罗哌卡因20ml。
腰丛阻滞操作时间为6min，骶丛阻滞操作时间为5min。手术时间为min，手术期间不需要补充阿片类药物，镇痛及肌松良好，围术期血流动力学稳定，未使用血管活性药物。腰丛及骶丛阻滞持续时间为10h。围术期未见任何不良反应。术毕，予以舒芬太尼静脉镇痛（舒芬太尼ug/ml，2ml/h,15min锁定时间，单次按压0.2ml），术后48h内，静息VAS评分3，运动VAS评分5，镇痛泵按压次数为3次，首次按压时间为术后10h。术后24h下地沿床步行，未出现跌倒，术后5天出院。围术期无呼吸抑制、血流动力学剧烈波动、恶心呕吐、尿潴留、神经损伤及穿刺部位血肿等并发症。
特别提醒TIPS