前交叉韧带(anteriorcruciateligament,ACL)是膝关节的一个重要结构，可以限制胫骨前移和旋转。ACL胫骨附着点位于胫骨髁间嵴。ACL胫骨止点撕脱骨折在青少年中常见，但由于交通事故、运动损伤等暴力作用导致膝关节过伸，这类损伤也多见于成人。非手术治疗难以使骨折块复位，造成骨折不愈合或畸形愈合，出现ACL松弛，导致膝关节不稳及功能障碍。大多数学者建议手术准确复位及牢固固定。随着关节镜下修复技术的发展，膝关节ACL胫骨止点撕脱性骨折已较普遍地采用关节镜下手术治疗，逐步取代了传统手术方法。关节镜下手术固定方法有缝线、克氏针、微型钢板和螺钉等。笔者回顾性分析年7月—年6月在关节镜下应用爱惜邦不可吸收缝线联合锚钉固定治疗ACL胫骨止点撕脱骨折患者20例，探讨该手术方法的临床疗效。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：(1)伤后3周内新鲜ACL胫骨止点撕脱骨折；(2)胫骨骨骺已闭合；(3)根据术前影像学检查结果，Meyers－McKeever分型为Ⅱ型或Ⅲ型骨折(图1)。排除标准：(1)合并胫骨平台骨折或后交叉韧带损伤；(2)合并严重血管神经损伤；(3)合并严重开放性损伤。
图1
ACL胫骨止点撕脱骨折示意图。Ⅰ型骨折：撕脱的骨块未脱落，即只有前缘轻微翘起；Ⅱ型骨折：撕脱的骨块前部较多翘起，前部的1/3～1/2自平台分离并伴抬起，在侧位X线片可见典型的"鸟嘴样"；Ⅲ型骨折：撕脱的骨块完全从平台上分离，呈游离状态。注：ACL为前交叉韧带
本组共纳入ACL胫骨止点撕脱骨折患者20例，其中男12例，女8例；年龄18～41岁，平均25.3岁。致伤原因：交通伤12例，摔伤7例，重物压伤l例。左侧9例，右侧11例；均为新鲜骨折。本组前抽屉试验及Lachman试验均呈阳性。术前均摄X线片及MRI检查。骨折情况按Meyers－McKeever分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型14例。MRI检查：合并半月板损伤5例，合并内侧副韧带损伤3例。
1.2 手术治疗
手术采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，患肢股骨下端垫高，屈膝90°。常规消毒、铺无菌巾，气囊止血带止血。取膝前内、外侧入路。通过前外侧入路进关节镜镜头，按顺序检查整个关节。首先镜下用刨削器清理凝血块和增生的滑膜，探查内外侧半月板，清理ACL胫骨止点骨折床，用已穿好5－0爱惜邦不可吸收缝线(美国强生公司)的硬膜外导针从膝关节外侧插入，从ACL基底部或腱骨联合区穿过(双股)，用定位器在胫骨前方导航钻入直径1.5mm克氏针，经ACL胫骨止点骨折床穿出建立骨隧道，用持线器将两端缝线引出骨隧道，伸直膝关节，复位骨折块，锚钉固定双股缝线于皮下，关节镜下确定骨折固定可，再次行前抽屉试验阴性。缝合伤口后弹力绷带包扎。
1.3 术后处理
术后常规抗生素预防感染，并消肿治疗，禁止下地，限制性支具外固定，指导静力性股四头肌等长收缩训练。术后2周练习直腿抬高，在床上练习动力性关节屈伸活动，调节支具角度逐步增加屈伸膝关节活动范围，4周时屈曲到90°。术后5～8周佩戴支具保护开始练习平地走路，但禁止上下楼梯；术后9～12周佩戴支具正常行走；术后3～4个月拍片复查，若骨折愈合良好，去除支具行走。
1.4 观察指标
记录手术时间、术中出血量。采用Lysholm评分和国际膝关节文献委员会(IKDC)评分对膝关节功能进行评价。
1.5 统计学分析
应用SPSS17.0统计软件，计算资料以±s表示，采用t检验。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术时间45～70min，平均50min。出血量5～15ml，平均10ml。术后20例均获随访12～24个月，平均16.3个月。所有患者术后无并发症，X线片复查示所有患者骨折复位及愈合良好。术后Lachman试验和前抽屉试验均为阴性，膝关节功能恢复良好。术前Lysholm评分为42～61分[(51.1±6.2)分]，末次随访为89～96分[(93.5±2.3)分](t＝26.70,P0.05)；术前IKDC评分为46～68分[(55.2±7.0)分]，末次随访时为84～96分[(91.0±3.9)分](t＝21.90,P0.05)。
典型病例：患者女，19岁，因"骑摩托车摔倒致右膝肿痛并活动障碍2周"入院。体检：右膝关节肿胀，局部皮肤轻度发红，皮肤温度略高，局部压痛、叩击痛，浮髌试验阴性，Lachman试验(＋)，前抽屉试验(＋)，后抽屉试验(－)，恐惧试验(－)。术前外院X线片及我院MRI结果提示右膝关节ACL胫骨止点撕脱骨折(图2A,图2B,图2C,图2D)。术前Lysholm评分为48分；IKDC评分为51分。入院诊断：右膝ACL胫骨止点撕脱骨折(Ⅱ型)。患者入院后第3天在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行关节镜下ACL胫骨止点撕脱骨折爱惜邦缝线锚钉复位内固定术(图2E,图2F,图2G)，术后第3天复查X线片(图2H,图2I)，并指导康复训练，术后随访1年。末次随访Lysholm评分为94分，IKDC评分为93分，功能恢复良好(图2J,图2K)。
图2
典型病例影像学资料。A、B.术前正位X线片示前部骨块自平台分离并抬起，侧位X线片可见典型的"鸟嘴样"(红色箭头所示)；C、D.MRI矢状位及冠状位可见ACL胫骨止点骨折部位(红色箭头所示);E.清理ACL胫骨止点骨折床；F.双股缝线穿过ACL基底部，经定位器在胫骨前方建立骨隧道；G.用持线器将缝线引出骨隧道；H、I.术后第3天复查正、侧位X线片示骨折块复位满意；J、K.术后1年复查正、侧位X线片示骨折已愈合
3 讨论
ACL胫骨止点撕脱骨折常见而又严重，尽早明确诊断非常重要，否则容易延误治疗或导致诊治不当。Meyers－McKeever分型不同，临床上采取的治疗方法也不同。对于Meyers－McKeeverⅠ型患者，主张采取石膏外固定等非手术治疗。而Ⅱ、Ⅲ型患者，由于骨折块移位，ACL处于松弛状态，同时由于半月板等组织的阻挡，骨折块难于复位，达不到良好的骨性愈合，无法恢复ACL张力，从而造成ACL失效。因此，治疗该类骨折必须采取手术方法解剖复位及内固定恢复其生物力学。传统的开放手术治疗ACL胫骨止点撕脱骨折对患者造成的创伤大，患者膝关节功能恢复慢，术后感染发生率高。而关节镜手术，术中视野清晰，处理ACL同时，可以清除膝关节内血肿、游离体、病变滑膜组织，修复受损半月板，避免了开放手术导致的膝关节粘连、膝关节活动受限等并发症。近年来，关节镜下复位内固定已成为治疗该类骨折的标准方法，取代了传统的开放术式。所以，本组纳入的患者均接受关节镜辅助下手术治疗，对于合并半月板损伤患者，同时修复半月板。
3.1 爱惜邦缝线锚钉固定法的优势
本研究中，按照Meyers－Mckeever分型，将Ⅱ型及Ⅲ型患者纳入研究对象，关节镜下利用爱惜邦不可吸收缝线联合锚钉固定法治疗ACL胫骨止点撕脱骨折。而临床上已报道多种固定方式，如缝线、螺钉、克氏针、钢丝、微型钢板及带袢钢板等。徐万龙等在关节镜辅助下使用爱惜邦不可吸收缝线治疗ACL止点胫骨髁间嵴撕脱性骨折，术后随访最长时间26个月，效果可靠，骨折愈合良好。关节镜下Ultra－Braid缝线固定ACL胫骨止点撕脱骨折也获得满意临床疗效。虽然有学者提出ACL胫骨止点撕脱骨折最理想的方式是螺钉内固定，但是螺钉内固定对骨折块有要求，如果骨折块太小或者粉碎性骨折，则无法用螺钉内固定。而且螺钉同其他金属内固定一样，需要二次手术取出。而缝线内固定优点在于：缝线缝合到ACL基底部，不需依赖骨折块的大小及形态，同样可提供坚强固定，避免了二次手术取出，并且不担心缝线对骨折块的切割。王庆等比较关节镜下采用空心螺钉和缝线固定Meyers－McKeeverⅡ、Ⅲ型ACL止点撕脱骨折疗效，随访结果显示均获得较好疗效，两组间差异无统计学意义。爱惜邦不可吸收缝线结合微型钢板或Endobutton钢板固定法治疗该类患者，也获得良好效果。冯明光等在关节镜下利用带线双锚钉通过双骨隧道于ACL止点足印解剖重建治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折，能有效实现骨折复位、固定，具有良好治疗效果。但该方法使用了2枚锚钉及双骨隧道，创伤大且治疗费用更高。笔者使用1枚锚钉和单骨隧道，创伤小，费用低，而且不需要二次手术取出，符合微创治疗理念。
为评价Vicryl可吸收缝线和爱惜邦不可吸收缝线修复ACL的效果及生物力学强度，Vavken等对猪的膝关节进行了比较研究，结果提示爱惜邦不可吸收缝线载荷更大，具有更高的生物力学强度。Mahar等通过体外试验比较了不可吸收缝线和金属螺钉的固定强度，结果显示两组在固定强度上无明显差异，均能够承受至少.8N的张力，足以承受患者早期功能锻炼的需要。In等在14具尸体上对3种不同固定方式进行生物力学研究，比较可吸收缝线锚钉与空心螺钉、爱惜邦不可吸收缝线固定法的初始固定强度，结果显示可吸收缝线锚钉的初始固定强度不比后两种方法差，提示可吸收缝线锚钉似乎是修复ACL胫骨止点撕脱骨折一种良好的固定技术。综合各种固定方式的优缺点，本研究中使用爱惜邦不可吸收缝线联合锚钉固定法，结果ACL止点骨折块复位满意，固定牢靠，随访过程中患者膝关节功能恢复满意，提示该方法达到了临床需要的生物力学强度。
3.2 诊治的注意事项
注意事项包括：(1)明确诊断及骨折类型，掌握好手术适应证，尽早手术治疗。(2)处理ACL之前，全面检查膝关节各个间室，彻底清除关节腔内的血肿和骨屑，若发现半月板等其他结构损伤，给予修整或修补。(3)用刨削器修整ACL胫骨止点骨床面，促进骨折块入床，利于骨愈合。(4)关节镜直视下复位骨折块，同时调整缝线张力；对于损伤时ACL已经存在松弛的患者，加大胫骨骨床深度，恢复ACL的张力。
本研究不足之处：(1)样本量偏小，可能存在偏倚，且为回顾性研究，未行前瞻性随机对照。(2)骨折愈合未通过关节镜探查来佐证。
总之，关节镜下爱惜邦不可吸收缝线锚钉固定法治疗ACL胫骨止点撕脱骨折，其操作简单、创伤小、固定牢靠、功能恢复良好，临床疗效满意。
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