导读：今天学习段富津先生运用麻杏薏甘汤的经验。
麻杏薏甘汤，全称为麻黄杏仁薏苡甘草汤，出自《金匮要略》。
该方的组成与用法：麻黄去节半两汤泡，甘草一两炙，薏苡仁半两，杏仁十个去皮尖炒，上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服，取微汗，避风。
主治“病者一身尽痛，发热日晡所剧者，名曰风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”。
01分析其病因病机，清代徐忠可认为此证系湿由皮毛遍体蒸郁，但未淫于肌肉。
发热日晡所剧，乃“日晡为申酉时，金之气，肺主之，肺之合皮毛，明是风湿从肺之合而浸淫内着，至肺金旺时助邪为虐而加甚”。
清代尤在泾认为此方是散寒除湿之法，“日晡所剧，不必泥定肺与阳明，但以湿无来去，而风有休作……虽言风而寒亦在其中”。
对于组方意义，徐氏曰：“麻、杏利肺气，微发汗以清皮毛之邪……薏苡、炙草壮筋悦脾而去风胜湿。”
尤氏谓：“麻黄散寒，薏苡除湿，杏仁利气，助通泄之用，甘草补中，予胜湿之权。”
综观全方，药仅四味，根据其药力与作用分析，方中麻黄为君药，取其宣肺发汗，可使表邪从汗而解。
甘草用量倍于麻黄，在方中居臣药地位，一方面取其甘缓之性，以缓麻黄之峻，防其发散太过，恐大发其汗，则“风气去，湿气在”，而病不愈，只有“微微似欲汗出者，风湿俱去也”。另一方面取其甘平之性，和中益脾，培土以胜湿。
薏苡仁为佐药，《本经》言其性微寒，主风湿痹；《本草正》称其味甘淡，能去湿利水，以其性凉，故能清热。
本方取其甘淡微寒之性，利湿清热，与麻黄相伍，外散内利，使在表之风湿得散，在内之湿得利，颇宜于风湿化热之痹证。
复以杏仁佐之，取其宣利肺气，兴肺之治节，使气化湿亦化。
诸药配合，有宣有降，有散有利，祛风渗湿，表里分消，是为风湿在表，微有化热之证而设。
由于风湿化热，故其症发热日晡所剧。盖湿属阴邪，旺于阴分，至午后阴气将盛之时，邪与正争，正气抗邪，故而发热增剧。
02笔者临证以身体酸痛，日晡发微热，兼有恶风为特征，不论病程长短，以本方加味治之，收到比较满意的疗效。
现选录三则病例如下。
病例一：迟某，女，42岁，干部。
患痹证有年，近因春节操劳，汗出受凉，而膝踝关节疼痛加重，左踝肿胀不敢着地，且痛引脚趾。
半月后来诊，患者仍畏寒恶风，肿痛不减，至暮身觉微热，胸闷气促，晨起咳嗽，口干不欲饮，唇舌暗赤，苔白腻微黄，脉弦稍数。询其月事，常逾四五日而至，夹有少量血块。
此为风湿在表，微有化热，肺气壅滞，经络瘀阻。
先以麻杏薏甘汤宣肺解表，祛湿清热。
处方：麻黄10g，杏仁10g，薏苡仁25g，甘草10g，防己15g，姜黄15g，红花10g，水煎服，取微汗避风。
药后温覆得汗，肿痛俱轻，身热不显。继用当归拈痛汤、宣痹汤加减，服药半月余，肿消痛除。
病例二：王某，男，40岁，教师。
5天前患病，自觉周身不适，骨节酸痛，近3日发现两小腿有散在性多型性红斑，尤以两踝为著。
医院检查，周围血象正常，血小板计数为X/L，诊断为过敏性紫癜。
患者两踝有瘙痒感，微恶风寒，身重无汗，周身酸痛，日晡发微热，体温37.5℃左右，舌苔薄白，脉浮而数。
此系风湿外袭，郁而化热，波及血分所致。
投以麻杏薏甘汤加秦艽10g，丹皮15g，赤芍10g，初服取微汗。1剂尽，全身痛减，2剂服毕，紫癜不发。继服2剂，诸症俱除。
病例三：吴某，男，48岁，农民。
1周前自觉感冒，4日后发现晨起眼睑浮肿，未逾三日即肿遍全身，恶风无汗，身体酸痛，午后身有微热，小便短赤，大便稀薄，舌淡苔白滑，脉缓滑。
尿沉渣显微镜检查：蛋白（+++），白细胞3~5个（高倍视野），红细胞满视野（高倍视野），透明管型2~3个（低倍视野），诊断为急性肾炎。
以“腰以上肿当发汗”之法治之，欲投越婢加术汤，但思患者身热不甚，口不甚渴，且舌淡有齿痕，用石膏恐有寒凉伤中之弊，故予以麻杏薏甘汤加味：麻黄15g，杏仁10g，薏苡仁40g，甘草5g，茯苓20g，白茅根30g，生姜10g，大枣5枚，水煎服取汗。
进2剂，小溲增多，水肿渐消。再进2剂，肿消大半，脉静身和。
后以五苓、四君加减，调理10余日，肿退食增。尿常规：蛋白微量，红细胞、管型均转阴性。追访半年未复发。
03总之，运用麻杏薏甘汤必以风湿（水）在表，微有化热为主要病机，以身体疼痛、午后身热、微恶风寒为辨证要点。
初服半小时左右，加盖衣被取微汗，持续30-60分钟，必令通身汗出，且不可如水流漓。
汗后避风1日，食以糜粥为佳，忌食生冷黏滑、油腻厚味，以健脾胃运化之权，使病速愈，尤防复发。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《中国现代百名中医临床家丛书——段富津》，李冀、段凤丽主编，中国中医药出版社出版，.8。
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