患者：男，40岁，发热伴左膝关节剧痛、活动受限15天。
现病史：15天前因感冒发热后出现左膝关节肿胀、疼痛，局部皮温高，浮髌试验阳性。体温：38.5℃。
实验室检查：血沉：mm/h；WBC18.2×/L；中性粒细胞百分比78.7%。
关节穿刺：滑液浅黄色、浑浊，白细胞计数63×/L，中性粒细胞85%。
矢状位脂肪抑制T2WI序列
矢状位T1WI序列
冠状位T2
轴位脂肪抑制T2WI序列
MRI表现：
左膝关节囊肿胀，髌上囊及关节腔内滑膜组织明显增厚，呈T1稍低信号T2高信号改变；关节腔内可见T1低信号T2明显高信号液体影聚集；关节囊周围软组织可见条片状T2高信号水肿影，边界不清。
股骨内侧髁局部关节软骨略变薄，T2像上呈层状高低信号改变，关节面下见小片骨髓水肿影。患者自述曾有半月板撕裂，此次MRI显示内侧半月板后角水平撕裂，故股骨内侧髁改变，考虑为关节退变所致。
2病例二：患者：女，59岁，左踝红肿热痛3月余。
现病史：3月前外伤后左内踝皮肤破溃流脓出现左小腿、踝关节红肿热痛。体温：37.5℃。
实验室检查：血沉57mm/h；超敏C反应蛋白32.1mg/L；白细胞16.6*/L；中性粒细胞百分比64.5%。
矢状位脂肪抑制T2WI序列
轴位脂肪抑制T2WI序列
MRI表现：
左踝关节滑膜组织明显水肿、增厚，T2像上呈高信号改变；关节腔内见条片状T1、T2低信号纤维素和坏死沉积物及少量T1低信号T2明显高信号液体影聚集；关节面较光整，未见明显骨质破坏征象，关节面下髓腔内见条片状骨髓水肿影；关节周围软组织可见弥漫性T2高信号水肿影，边界不清。
3病例三：患者：男，4岁，左肘关节疼痛伴发热1周。
现病史：1周前无明显诱因出现左肘关节疼痛、肿胀，伴发热。体温：39.8℃。
实验室检查：血沉：57mm/h关节穿刺：滑液为脓性、浑浊，白细胞总数×/L，中性粒细胞97%。
细菌培养：金黄色葡萄球菌阳性。
矢状位脂肪抑制T2WI序列
轴位脂肪抑制T2WI序列
冠状位T2WI序列
冠状位T1WI序列
MRI表现：
左肘关节滑膜组织明显水肿、增厚，呈T1稍低信号T2高信号改变；肱骨干骺端、尺骨鹰嘴髓腔内见条片状骨髓水肿影，关节软骨变薄，关节面毛糙，尺骨鹰嘴关节面局部骨皮质连续性中断、关节面下骨髓水肿；关节腔内见条片状T1、T2低信号纤维素和坏死沉积物及少量T1低信号T2明显高信号液体影聚集；关节周围软组织呈弥漫性T2高信号水肿影，边界不清。
小结：以上三例为不同病因所致的化脓性关节炎，前二例病程在较早阶段，关节软骨及关节面下骨质结构未见明显破坏，第三例病程稍晚，关节软骨及关节面下骨质有破坏。
化脓性关节炎（Pyogenicarthritis）：是一种严重的由化脓性细菌（金黄色葡萄球菌多见）引起的关节内感染。可发病于任何年龄，儿童及婴儿多见，因创伤感染所致者则常见于成年人。多为单关节受累，但在儿童可累及多个关节，最常受累的部位为膝关节和髋关节，其次为肘、肩和踝关节。
病因：
常见致病菌为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌，其次为脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、淋病球菌等。
感染途径：①血行感染，邻近软组织感染或骨髓炎直接蔓延；②关节开放性损伤直接感染；③关节手术或关节穿刺继发感染亦时有发生。
病理过程：
开始，常先有滑膜充血、水肿和渗出。早期，关节腔内为浆液性渗出，内含较多纤维素和中性粒细胞。随病变进展，渗液变为脓性，脓液中破坏的多核白细胞释放大量蛋白溶解酶，使关节软骨溶解变薄，导致关节间隙变狭窄。软骨下骨破坏主要出现于关节面的承重部位。在儿童，感染严重时可引起干骺端骨髓炎和关节病理性脱位。病变愈合时，骨质破坏处出现修复，滑膜肉芽组织长入关节腔，并可发生纤维化或骨化，最后导致关节的纤维性或骨性强直。如果感染被控制在浆液渗出的早期，关节软骨未受侵犯或受累较轻，则炎症消退后，关节可完全恢复功能。
临床表现：
发病急骤，常有寒战、高热，受累关节剧痛，并有红肿、压痛和皮温升高。关节常处于屈曲位，运动功能受限。渗液严重时可致关节半脱位。
实验室检查：中性粒细胞计数增高，血沉加速，血培养可为阳性。
关节穿刺：示关节液为浆液性或脓性，涂片见大量中性粒细胞、脓细胞和细菌。
影像学表现：
CT：
早期，平扫显示关节囊及周围软组织肿胀，密度轻度减低，边界不清，关节囊内有不等量的低密度积液，增强扫描示关节滑膜呈线样强化，肿胀软组织强化不明显。产气杆菌感染时关节囊或软组织内可见气体影。
病变破坏关节软骨，关节间隙变窄，继而出现骨性关节面及相邻骨质侵蚀破坏和其周围不规则硬化，以关节承重区明显。关节腔内脓液可穿破关节囊，于周围软组织内形成脓肿，表现为单囊或多囊状低密度影，增强扫描示脓肿壁明显强化，脓腔无强化而显示更清晰。在小儿，中等偏高密度的关节软骨显示残缺不全，密度减低，边缘毛糙模糊，软骨虾骨质有多囊状破坏，周围骨质疏松；病程稍长，骨质破坏周围出现高密度硬化区。
晚期（恢复期），骨质破坏区边缘硬化更明显，关节边缘骨赘形成，软组织肿胀减轻，严重者可形成骨性强直，关节间隙消失。
MRI：
早期，关节呈浆液性渗出，显示关节腔内长T1长T2液体信号；关节周围软组织水肿则呈不均匀长T2信号。
继而，关节内脓液形成，蛋白含量增多，T1WI上信号略增高，T2WI上呈均匀高信号；关节承重部位的软骨信号减低，边缘模糊，厚薄不均或不连续，关节间隙变窄；软骨下骨性关节面低信号线模糊，T2WI表现为低信号带中断或大部分消失，代之以不均匀高信号和骨质硬化低信号；邻近骨髓组织水肿明显，呈长T1长T2信号改变；合并干骺端骨髓炎时，可出现髓腔和骨膜下脓肿；脓液穿破关节囊形成软组织内脓肿，DWI像显示关节腔及诸位软组织内脓液呈明显高信号改变。
晚期，病变趋向愈合，可见低信号纤维化和骨化，关节间隙消失，呈纤维性或骨性强直。
MRI能较清楚显示病变范围，在观察软骨破坏和早期诊断方面有独特的价值。
鉴别诊断：
关节结核——起病缓慢，病程较长，全身症状表现为低热、乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒表现，周围血象正常；关节软骨破坏较慢，关节滑膜肉芽组织增生明显，骨质破坏多起始于关节非持重边缘部，周围骨髓水肿较轻。
类风湿性关节炎——女性多见，起病缓慢，常先侵犯手足小关节，且呈双侧对称性，有皮下类风湿结节，血清RF常阳性，白细胞数大多正常，活动期可略有增高。
风湿性关节炎——为游走性大关节炎，伴有风湿热的其他表现，如心脏炎、皮下结节、环形红斑等，抗O增高，对水杨酸制剂疗效好，炎症消退后关节不留畸形。
关节内血肿——轻度外伤引起的关节内血肿或外伤性滑膜炎，关节肿痛，可发生诊断上的混淆，但仔细询问病史和关节穿刺检查可做出鉴别。
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作者：刘艳玲
编辑：胡青牛
责任编辑：晓倩
题图：站酷海洛
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